新生儿疾病诊疗常规Word文档格式.docx

新生儿疾病诊疗常规Word文档格式.docx

《新生儿疾病诊疗常规Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿疾病诊疗常规Word文档格式.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

72

≥22

注：

1mg/dl=17.1μmol/L

2.新生儿非生理性黄疸

（1）生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度>

6mg/dl（102.6μmol/L）。

（2）血清胆红素水平超过干预值。

（3）血清结合胆红素>

2mg/dl（34.2μmol/L）。

（4）血清胆红素每天上升>

5mg/dl（85.5μmol/L）。

（5）黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。

（6）黄疸退而复现。

3.诊断要点

（1）详细询问病史（包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药），各种围产因素（分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息），感染因素，父母血型、籍贯及家族史。

（2）详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。

黄疸出现时间，进展情况；

胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；

目前大小便颜色。

（3）体格检查

1）皮肤黄染的程度

轻度：

巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约6～8mg/dl（102.6～136.8μmol/L）；

中度：

肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约8～10mg/dl（136.8～17.1μmol/L）；

重度：

下肢有明显的黄疸，胆红素水平10～12mg/dl（17.1～205.2μmol/L）；

全身黄疸估计血清胆红素在12～15mg/dl（205.2～256.5μmol/L）。

2）有无头颅血肿，皮肤、脐带有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。

3）重症黄疸注意有无神经系统症状。

（4）实验室检查

1）末梢血：

血清胆红素、红细胞压积测定，红细胞、血红蛋白、网织红细胞测定和红细胞形态。

2）肝功能、血清总直胆测定。

3）血型，新生儿溶血三项（Coomb’s试验，游离抗体试验和抗体释放试验），G-6-PD测定。

4）甲状腺功能测定。

5）TORCHES、细菌培养（血、尿、便）。

[鉴别诊断]

1.常见新生儿黄疸的基本原则

（1）早期出现黄疸（<

48h）：

新生儿溶血症。

（2）轻度黄疸（生后3～5天）：

生理性黄疸、母乳性黄疸（早发型）。

（3）快速升高的黄疸（>

新生儿溶血症、宫内感染、G-6-PD、新生儿红细胞增多症、巨大头颅血肿。

（4）持续黄疸（>

2周）：

母乳性黄疸（晚发型）、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代谢性疾病、梗阻性黄疸。

2.新生儿黄疸疾病的鉴别

（1）新生儿溶血症

1）Rh溶血

①母亲Rh血型阴性，新生儿Rh血型阳性。

②生后24小时内出现黄疸并迅速加重。

③重者出现胎儿水肿、贫血和心力衰竭。

肝脾肿大，低血糖，核黄疸。

④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项。

确诊需要抗体释放试验阳性。

2）ABO溶血

①母亲血型“O”型，新生儿“A”或“B”型。

②黄疸出现的时间较Rh溶血稍晚，程度稍轻。

生后24～36小时内出现黄疸。

③血清胆红素增加，红细胞压积下降，网织红细胞上升。

④检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，ABO溶血Coomb’s试验可弱阳性或阴性。

（2）新生儿感染性黄疸

1细菌：

败血症，泌尿道感染（大肠、金葡）。

轻者以结合胆红素为主；

重者为双相。

2）病毒：

多为宫内感染（巨细胞、乙肝等）。

黄疸持续不退或2～3周后又出现。

3）大便随黄疸轻重而改变。

（3）阻塞性黄疸

1）常见先天胆道畸形（先天性胆道闭锁和胆总管囊肿）。

2）生后1～4周时出现黄疸，结合胆红素为主。

3）大便颜色渐变浅黄或白陶土色。

4）尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素（+）。

5肝脾肿大，肝功能异常。

6）诊断：

B超、同位素胆道扫描、胆道造影。

（4）母乳性黄疸

1）纯母乳喂养，生长发育好。

2）除外其他引起黄疸的因素。

3）试停母乳喂养48～72小时，胆红素下降30%～50%。

（5）胆红素脑病（核黄疸）

早期：

嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。

晚期：

肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。

后遗症期：

听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。

[治疗]

1.新生儿溶血的管理

（1）产前母亲血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前由在产科的儿科医生通知儿科病房。

（2）出生时，应送检脐血尽快测定血清总直胆、血色素、红细胞压积和网织红细胞。

（3）出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。

血清胆红素增加的速度>

0.5mg/dl·

h（8.55μmol/L·

h），或初生时血色素≤10g/dl，输浓缩红细胞血量可为15～25ml/kg，注意输血速度。

（4）如果脐血胆红素>

5mg/dl（85.5μmol/L），或生后胆红素增长率0.5mg/dl·

h），尽快用双倍量全血换血。

（5）ABO血型不合，在生后头三天如果胆红素速度增加的速度>

0.5mg/dl·

h），或明显的贫血（血色素<

100g/L），以及血清胆红素水平超过换血标准也应准备换血。

（6）如果血肖胆红素水平在几个小时内再增加到换血前的水平，必须进行第二次换血。

（7）换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。

2.光疗

（1）光疗指征

1）在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易导致胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。

2）24小时以内出现黄疸应积极寻找病因，并给予积极的光疗。

3）24～72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。

4）出生后七天内（尤其是出生后三天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。

无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。

5）“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。

6）“光疗失败”是指光疗4～6小时后，血清胆红素仍上升0.5mg/dl·

h），如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。

7）早产儿光疗指征

（2）光疗时间及注意事项

1）非溶血性黄疸：

8～12小时间断光疗，溶血性黄疸24小时持续光疗。

）

2）尽量裸露，保护眼睛和生殖器，科长天注意保暖，夏天注意降温，液量应增加20ml/（kg·

d）。

3）光疗时可出现发热、皮疹、腹泻、直接胆红素达4mg/dl（68μmol/L）时会出现青铜症，停止光疗可痊愈。

3.换血治疗

（1）血型的选择

1）Rh血型不合采用Rh血型与母亲同型，ABO血型与新生儿同型血。

2）在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，也可用无抗D（IgD）的Rh阳性血。

3）ABO血型不合换血时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合血，也可选用O型血或与新生儿同型血。

4）换血前应积极进行光疗及采用其他辅助治疗。

（2）方法

1）用枸橼酸血或肝素抗凝血150～180ml/kg，脐静脉插管（或连续的动-静脉方法）

2）分次：

抽出/输入5～10ml/kg·

min，持续监测心率，呼吸。

3）换血前后测血色素、红细胞压积和胆红素。

4）换血前1小时和换血后5～6小时禁食、禁水。

（3）换血合并症：

栓塞、心输出量和血压不稳定、肝或脾破裂、高钾、低钙、高血糖→低血糖、代谢性酸中毒、感染、输血反应等。

（4）监测

1）换血后每隔4小时进行胆红素监测，不应少于8～12小时。

2）如果连续测定胆红素2～3次，持续增长率>

hr（8.55μmol/L·

h）超过10～12小时，在胆红素达到20mg/dl（342μmol/L）以前，应重新换血。

3）如果血色素降低到<

10g/dl，也需要进行第二次换血。

4）换血后监测血钙、血糖、血钾。

（5）早产儿换血指征

4.药物治疗

（1）利用静脉注射丙种球蛋白（IVIG）的免疫抑制作用防止新生儿溶血。

在重症溶血病的早期，用量1000mg/kg·

d1天或500连用3天，同时进行光疗。

新生儿用IVIG可减少换血的需要。

（2）酶诱导剂：

苯巴比妥5mg/kg·

d。

（3）白蛋白：

适用于早期重度黄疸或早产儿，白蛋白1g/kg·

d加入5%葡萄糖10～20ml静注。

心衰者禁用。

5.病因治疗

[随访]新生儿黄疸出院后随访：

1.贫血检查（2～4周）

2.听力筛查（ABR）

3.生长发育监测

新生儿窒息

表2-7新生儿Apgar评分法

体征

0分

1分

2分

皮肤颜色

青紫或苍白

躯干红，四肢紫

全身红

心率（次/分）

无

<

100

弹足底或插鼻管

无反应

有些动作，如皱眉

哭，喷嚏

肌张力

松弛

四肢略屈曲

活动好

呼吸

慢，浅表，不规则

正常，哭声响

评分标准：

于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。

如出生后10分钟仍<

7分，则继续评分直至>

7分为止。

判断缺氧程度及估计预后的因素：

①有无宫内窘迫、程度及持续时间；

②Apgar评分，尤其5分钟及以后的评分；

③患儿血气；

④有无各系统受损的表现等。

[复苏方法]

1．ABCDE复苏方案

A（airway）：

尽量吸净呼吸道粘液

B（breathing）：

维持循环，保证心搏出量。

C（circulation）：

D（drug）：

药物治疗。

E（evaluation）：

评价。

其中ABC最重要，A是关键。

2．复苏程序

（1）初步复苏处理：

①保暖：

婴儿娩出后立即置于辐射抢救台上；

②擦干：

用温热干毛巾揩干头部及全身；

③摆好体位：

肩部垫高2～2.5cm，使颈部略后仰；

④吸净粘液：

先吸口腔，再吸鼻腔；

⑤触觉刺激：

经上述处理仍无呼吸，则拍打足底和摩擦背部来促使呼吸出现。

上述步骤应在20秒内完成。

（2）复苏步骤：

婴儿经初步处理后，如出现正常呼吸，心率>

100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。

如无自主呼吸、呼吸不规则和/或心率<

100次/分，立即用复苏器加压给氧；

15～30秒后如心率>

100次/分，出现自主呼吸者可面置吸氧观察；

心率在80～100次/分，有增快趋势者要继续给氧同时加胸外心脏按压，30秒后无好转则行气管插管正压呼吸，同时予1：

1000肾上腺素0.1～0.3ml/kg，静脉或气管内注入；

如心率仍<

100次/分，可根据病情酌情纠酸、扩容、应用多巴胺或多巴酚丁胺等。

如病情需要，正压呼吸、心脏按压和给药同时进行。

对母亲在分娩前6小时内曾用过麻醉药者，可予纳络酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。

（3）气管插管指征：

①需要长时间复苏；

②复苏器加压给氧效果不好；

③羊水粪染粘稠，且患儿反应差；

④疑为先天性膈疝；

⑤出生体重<

1000克，且