普通外科病历Word下载.docx

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（二）手术记录书系写要求

　　1．手术记录 

凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签

名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及

洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤

消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图

说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器

械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明

已否送往病理检查。

　　2．手术后记录　包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

　　（三）麻醉记录书写要求

　　1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

　　2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

　　3．填写麻醉记录的要求：

（1）麻醉前应记录　①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。

②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。

③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图

等。

（2）麻醉过程中应记录　①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。

②按要求记录血压、脉搏及呼吸。

③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。

④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。

⑤患者体位和术中改

变体位情况。

⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或

经公认的简名。

⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸

骤停、发绀、呕吐等。

　　（3）手术完毕时的记录　①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。

②输液、输血、麻醉药

总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

（刘瀚）

　　二、普通外科病历举例

　　入院记录

　　张素玉，女 

58 

岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。

因右上腹胀痛 

月伴黄疸半月，于 

1991 

年

4 

月 

5 

日入院，当日记录。

　　患者自 

3 

月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，

大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 

150g 

减至 

50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻

5kg。

在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”

入院。

患者以往无上腹疼痛发作史。

无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

　　平素身体健康 

岁时曾患麻疹关发肺炎，5 

周痊愈。

岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后 

个月痊愈。

9 

岁时

患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。

否认其他传染病史。

幼年曾接种痘苗。

前年春曾接种五联制剂 

针，以后每年

月注射三联菌苗 

针。

　　生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

无食生肉史。

做县城供销社营业员工作

已 

30 

年，无毒物、放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风接触史。

月经

3～5

16

28～30

48，已绝经 

10 

年。

1950 

年结婚，1959 

年生 

女。

丈夫健在。

　　父 

80 

岁，平素健康，母 

78 

岁，有慢性咳嗽。

有兄,妹及女儿各一人，均健康。

　　体格检查　体温 

36.2℃脉搏 

80/min,呼吸 

18/min,。

血压 

16.0/10.6kpa（120/80mmHg）.发育正常营养良好，

平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。

全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，

对光反射存在。

耳无溢液，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻通气好。

鼻窦无压痛。

口腔粘膜正常，牙齿全，正常。

咽

部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈软，气管居中。

双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血

管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不

明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 

肋间锁骨中线内侧 

1cm 

最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，

心律齐，心率 

90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，

运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

　　外科情况 

腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。

右上腹有深

压痛，无肌紧张及反跳痛。

莫菲征阴性。

肝浊音上界右第 

肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。

肠鸣音正常。

　　检验及其他检查　血像 

RBC4×

1012/L（400 

万/μl），血红蛋白 

120g/L，WBC16.5×

109/L（16500/μl）,

N90%。

尿胆红素强阳性。

血清胆红素 

188.1μmol/L（11mg/dl）直接胆红素 

140.2μmol/L（8.2mg/dl）,总蛋白

58.3g/L（5.83g/dl）,白蛋白 

44g/L（4.4g/dl），球蛋白 

14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。

AFP 

阴性。

肾功

正常，HbsAg 

B 

超声示：

胆总管占位性病变。

最后诊断（1991-4-16）初步诊断

胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查

胆管癌

壶腹部周围癌

入院病历

姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员

性别女住址江苏阜宁县河滨路 

号

年龄58 

岁入院日期1991-4-5

婚否已婚病史采集日期1991-4-5

籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5

民族汉病情陈述者本人

　　主诉 

右上腹胀痛 

月，伴黄疸半月。

　　现病史　患者于今年 

半月后出现巩膜、皮肤

黄染及瘙痒，大便呈陶土色。

无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 

50g。

乏力、消瘦，体重自发

病至今减轻 

在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸

原因待查”收治。

患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

　　过去史　平素身体健康。

岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 

岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1 

月痊愈。

岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。

否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。

幼年曾接种牛痘苗。

前年春曾接种五

联制剂 

针，以后每年 

无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

头部无疮疖及外伤史。

双眼视力好。

无耳痛、流脓。

无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛。

前

年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

　　呼吸系：

无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

　　循环系：

无心悸、气短、发绀、呼吸困难。

无心前区疼痛及血压增高史。

消化系：

1975 

年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。

无

腹泻及黑便史。

　　血液系：

皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：

无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物过敏史：

　　个人史 

生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。

参加工作已 

年，一直做营业员工作。

否

认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。

1957 

年结婚，1966 

　　家族史 

父 

岁，平素健康。

母 

岁，有慢性咳嗽，无咯血。

有兄妹各 

人，女儿 

人，均健康。

　　体格检查

　　一般状况　体温 

36.2℃, 

脉搏 

80/min，浅平。

16/10.6kPa（120/80mmHg），身高 

160cm，50kg。

发育正

常，营养欠佳。

慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

　　皮肤　全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结 

颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

　　头部

头颅 

无外伤、畸形，发黑，有光泽。

无脱发及疮疖。

眼部 

眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。

巩膜明显黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对

光反应灵敏，调节反应正常。

视力正常。

耳部 

外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。

听力无异常。

鼻部 

无畸形，鼻翼无扇动。

鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔 

无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。

牙齿正常，舌质红，苔黄腻，

扁桃体不大。

悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部 

对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气

管居中。

　　胸部

胸廓 

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏 

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第 

肋间，呼吸移动度 

3cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏 

心尖搏动不明显，心前区无隆起。

心尖搏动在左第 

肋间、锁骨中线内侧 

处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距 

前正中线 

10cm。

听诊：

心率 

90/min 

律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

　　腹部 

见外科情况。

　　外阴及肛门 

发育正常，无皮疹、溃疡、结节　，无外痔及瘘管。

　　脊柱及四肢 

脊柱无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无

凹陷性水肿。

肌力及肌张力正常，无萎缩。

关节无红肿，运动正常。

　　神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正