无公害农产品产地认定与产品认证申请书_精品文档Word格式文档下载.doc
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（5）《产品检验报告》（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；
（6）要求提交的其他有关材料。
4.申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。
5.联系方式：
（1）农业部农产品质量安全中心
地址：
北京市海淀区学院南路59号邮编：
100081
电话：
010-62191437，010-62131998
传真：
010-62191434，010-62191445
E-mail：
shc@，jdc@
（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心
北京市朝阳区朝外大街223号邮编：
100020
010-65520107
010-65520119
rzch@
（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心
北京市朝阳区麦子店街20号楼527室邮编：
100026
010-64194646，64194645，64191489，64191485
010-64194646，65928505
zbc504@
（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心
北京市丰台区永定路南青塔150号邮编：
100039
010-68673907,68673912,68673913
010-68671130
E-mail:
cffpq@
保证申请材料真实性和执行无公害农产品
标准及规范的声明
1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。
如有虚假成分，愿负法律责任。
2、本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。
管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。
3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。
4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。
法人代表：
（签字）
申请人：
（盖章）
日期：
表一申请人基本情况
申请人全称
法人代表
单位性质
注册商标
申请人类型
□自产自销型□公司+农户型□混合型□其他
联系人
联系电话
手机
传真
E-mail
通讯地址
邮政编码
职工人数
管理人员数
技术人员数
经营范围
固定资产（万元）
年总利润（万元）
年总销售量（吨）
年总销售额（万元）
年总出口量（吨）
年总出口额（万元）
主要销售区域
产地基本情况
产地名称
省（区、市）无公害产地
产地规模（公顷、万头、万只）
产地所在
具体地址
生产管
理形式
□分村组生产，统一管理
村组个数
□分户生产，统一管理
户数
□集中生产管理
□其它
产地执行标准
编号及名称
填表人：
年月日
4
表二申报产品情况
产品名称
商品名称
生产规模
（公顷、万头、万只）
生产周期
包装规格
年产量（吨）
年销售量（吨）
产品执行标准
年月日
表五最近生产周期畜牧产品饲养场情况
饲养场名称
畜禽种类
来源
养殖周期
饲养方法
□散养□圈养□分户养殖□集中集约养殖□其他
饲
料
名称
来源与成份
执行标准和登记证号（或批准文号）
饲喂方法
饲料添
加
剂
使用方法
用量
兽
药
名称
主要防治疾病
用药方法
休药期
废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）
填表人：
年月日
表六屠宰场（厂）生产情况
屠宰场（厂）名称
许可证号
设计年屠宰量（万头、万只）
实际年屠宰量（万头、万只）
屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同）
主要屠宰设施
执行标准
屠宰工艺流程
屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号
废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准）
填表人：
表八初级产品加工生产情况
加工厂名称
设计年产量（吨）
实际产量（吨）
原料
比例
年用量（吨）
来源
食品添加剂
添加比例
作用
主要加工设施
工艺流程
产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）
废污物无害化处理及环境保护情况
填表人：
年月日
表九申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计
单位名称
产品上市时间
标志种类
规格
直径尺寸
（mm）
使用标
志数量
（万枚）
加贴附着物
产品包装规格说明
（克/袋、箱、包）
产品
包装
纸
质
标
志
1号
10
2号
15
3号
20
4号
30
5号
60
塑
年月日
注：
1.请登陆仔细阅读“公告栏”中《全国统一无公害农产品标志申领使用说明》，并按其要求填写上表；
2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；
3.上表“加贴附着物”栏：
是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；
4.上表“产品包装规格说明”栏：
是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。
如：
XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；
5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。
附表3
产品证书编号：
原产品证书起止日期：
产地认定与产品认证报告
产品名称
生产规模
（公顷、万头、万羽、万只）：
年产量（吨）
申请人全称：
联系人：
联系电话：
填写说明
1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。
2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的“原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；
表3由部直分中心填写；
表4由农业部农产品质量安全中心填写。
3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。
对不符合项要注明原由和依据。
4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂产品不填写）；
畜牧业单位为万头、万羽、万只；
年产量单位为吨。
5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写,字迹整洁、术语规范准确、印章清晰。
6.报告格式可从网下载后用A4纸印制。
7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。
联系电话：
010-62191437，传真：
010-62191434。
表1县、地级工作机构推荐意见
县
级
工
作
机
构
推
荐
意
见
负责人（签字）：
（加盖县级工作机构印章）
年月日
地
审
核
（加盖地级工作
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