呼吸内科新病例题_精品文档Word文档格式.doc

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右上肺大片状阴影

问题：

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗预后

参考答案：

（共１０分）

一、诊断（2分）

1，肺炎球菌肺炎（0.5分）

2，感染中毒性休克（0.7分）

3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）

4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）

二、诊断依据（2分）

1，急性起病，病前酗酒（0.2分）

2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）

3，WBC↑N↑（0.2分）

4，胸片：

右上肺实变阴影（0.2分）

5，体检：

右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）

6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）

7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）

8，血气分析：

PH<

7.35，BE：

-9mmol/L（0.2分）

9，低Na低K（0.2分）

10，口唇紫绀，PaO2<

60mmHg（0.2分）

三、鉴别诊断（1.5分）

1，干酪性肺炎（0.5分）

2，肺脓肿（0.5分）

3，肺癌（0.5分）

四、辅助检查（2分）

1，血常规（0.4分）

2，痰培养（0.4分）

3，血培养（0.4分）

4，胸片，胸部CT（0.4分）

5，血气分析，电解质（0.4分）

五、治疗预后（2.5分）

1，一般治疗：

吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）

2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）

抗休克

（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）

补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：

口唇红润，肢端温暖，

BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率<

100次/分，尿量>

30ml/h。

（2）应用血管活性药物：

（0.5分）

在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。

控制感染：

选用广谱抗菌素

（1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。

纠正水电平衡紊乱：

（2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。

病例题02中等

患者张×

×

，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。

患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。

患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。

T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。

尿十项：

正常.胸透：

双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：

窦性状心动过速

1，支气管哮喘（1分）

2，分度，重度发作（1分）

二、诊断依据（1.4分）

1，特应性体质，有过敏史（0.2分）

2，诱因明确（0.2分）

3，间歇性发作（0.2分）

4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分）

5，青少年发病（0.2分）

6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）

7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）

三、鉴别诊断（2.8分）

1，心源性哮喘（0.7分）

2，自发性气胸（0.7分）

3，急慢性支气管炎（0.7分）

4，大气道阻塞性疾病（0.7分）

四、辅助检查（1.2分）

1，血气分析（0.2分）

2，胸片（0.2分）

3，血IgE（0.2分）

4，血电解质测定（0.2分）

5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）

6，皮肤敏感试验（0.2分）

五、治疗预后（2.8分）

1，避开过敏原（1分）

2，控制急性发作（1.2分）

（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）

（2）充分补液2500～3000ml/日（0.2分）

（3）茶碱类药物静注（0.2分）

（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）

（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）

（6）氧疗（0.2分）

3，缓解期治疗（0.4分）

（1）避开过敏源（0.2分）

（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）

病例题03难

患者刘×

，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。

患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。

既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。

T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2>

A2，三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（++），无杵状指，病理反射未引出。

血常规WBC12.0×

109/L，N80%，L20%，Hb180g/L，PLT300×

109/L，RBC5.4×

109/L。

旦白（+），WBC0～3个/HP，余正常。

胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。

血气分析：

PH7.21，PaO26.0kpa（45mmHg），PaCO211.7kpa（88mmHg），BE6.5mmol/L。

心电图：

窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ，Ⅲ，avF，RV1+SV5=1.7mv

一、诊断（2.3分）

1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6分）

2，呼吸衰竭，Ⅱ型（0.3分）

3，肺性脑病（0.2分）

4，心功能IV级（0.2分）

5，慢性喘息型支气管炎（0.4分）

6，慢性阻塞性肺气肿（0.4分）

7，陈旧性肺结核（0.2分）

二、诊断依据（1.5分）

1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3分）

2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3分）

3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3分）

4，除外其它心脏病（0.3分）

5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3分）

三、鉴别诊断（1.2分）

1，风湿性心脏病（0.4分）

2，发绀型先天性心脏病（0.4分）

3，冠心病（0.4分）

四、辅助检查（1.8分）

1，血K，NaCL（0.5分）

血GPT，血糖BUN（0.2分）

2，痰培养+药物痰涂片（0.5分）

3，痰找TB菌（0.2分）

4，超声心动图（0.2分）

5，便RT+潜血（0.2分）

五、治疗预后（3.2分）

1，呼吸衰竭（1.6分）

（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）

（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）

（3）呼吸机辅助通气（0.4分）

（4）持续低流量吸氧（0.4分）

2，心力衰竭（1分）

（1）利尿剂间歇少量（0.4分）

（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）

（3）血管扩张剂（0.2分）

3，并发症处理及对症治疗（0.6分）

（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）

（2）纠正心律失常（0.2分）

（3）营养支持（0.2分）

病例题04较难

患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。

既往反复喘息40余年，春季多发，诊断哮喘；

既往有高血压病史。

P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。

1，重度支气管哮喘，发作期（0.5分）

2，慢性阻塞型肺疾病（0.5分）

3，呼吸衰竭（0.5分）

4，高血压病（0.5分）

1，哮喘病史；

春季多发，这次春季复发；

P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5分）。

2，哮喘40余年；

桶状胸；

缓解后做肺功能协助诊断。

3，上述诊断；

烦躁，紫绀；

进一步做血气分析协助诊断。

4，高血压病史；

查体BP160/100mmhg。

三、鉴别诊断（1分）

1，心源性哮喘（0.5）

2，支气管肺癌（0.5分）

四、辅助检查（1分）

1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5分）

2，ECG，UCG。

五、治疗预后（4分）

1，氧疗（0.5分）

2，平喘（1.5分）

（1）B2激动剂：

雾化吸入或静点（0.5分）

（2）茶碱：

静点较氨茶碱或喘啶（0.5分）

（3）抗胆碱：

雾化吸入爱喘乐（0.5分）

3，抗炎（0.5分）

（1）静点激素（0.5分）

4，其它（1.5分）

（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5分）

（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5分）

（3）机械通气（0.5分）

病例题05较难

患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。

曾住院诊断慢支。

5天前着凉病情恶化入院。

神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2>

A2，腹膨隆，肝大肋下2cm，质中，触痛，下肢浮肿。

血气：

PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg血常规：

WB