教学查房急性脑梗死讲解实用docWord文档下载推荐.docx
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查
急诊，行头颅CT检查示：
双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收
入院。
自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明
房
显变化。
既往史：
既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖
尿病史，无药物过敏史。
按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏
病
史各系统回顾无殊。
个人史：
生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒
等不良嗜好。
例
婚育史：
适龄结婚，育有1女，体健。
家族史：
父母体健，否认家族性遗传病史。
查体：
T：
36.8℃，P：
72次/分，R：
20次/分，BP：
167/106mmHg。
体重91kg，
神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合
作。
皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。
颈静脉无
怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率72次/分，节律齐，未
闻及明显杂音。
腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管
杂音。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
专科检查：
意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等
圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌
左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski
Sign（-），共济运动检查正常。
左侧痛温觉较右侧减退。
脑膜刺激症阴性，
NIHSS评分：
6分，洼田饮水试验：
1级。
相关检查结果：
（2016-07-1214:
48）:
白细胞:
5.9410^9/L、红细胞:
5.4010^12/L、血红
蛋白:
154g/L、血小板:
21110^9/L;
生化（2016-07-1215:
18）:
丙氨酸转移
酶:
59.7U/L、γ-谷氨酰转肽酶:
64.1U/L、总蛋白:
62.7g/L、葡萄糖:
6.30
mmol/L、钾:
3.29mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。
心电图：
1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；
颈动脉彩超:
双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；
心脏彩超:
1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度
返流3.心动过缓；
头颅CT检查示：
双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。
考虑：
诊断依据：
1.2.3.
鉴别诊断的疾病：
1、脑栓塞；
2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿
3、颅内占位性病变
诊疗计划：
1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，
完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅
脑MRI+MRA等。
2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。
3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。
2
全
1、肌力检查如何分级？
科
2、本病人的肌力是几级？
医
3、本病人属上运动神经元瘫
还是下运动神经元瘫
？
培
问
4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？
题
5、头颅CT显影时间？
讨
6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？
论
1、脑梗死的病因、病理生理学分型
专
2、脑梗塞的静脉溶栓治疗
3、脑梗死的一、二级预防
4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？
5、脑梗死的常见并发症有哪些？
6、头颅MRI+MRA阅片。
3
上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别
临床特点
上运动神经元瘫
下运动神经元瘫
肌张力
增高呈痉挛性瘫
减低呈弛缓性瘫
反射
亢进浅反射消失
减弱或消失
病理反射
（+）
（-）
肌萎缩
无，或废用性萎缩
显著，早期出现
肌束震颤
无
可有
皮肤营养障碍
多数无
常有
瘫痪分布范围
较广偏瘫、单瘫、截
多局限
瘫或四肢瘫
参
脑梗塞与脑出血的鉴别
考
脑梗死
脑出血
答
发病年龄
多60岁以上
多60岁以下
案
起病状态
安静或睡眠中
多活动中
起病速度
10余小时或1~2天
数十分或数小时症状达
达高峰
高峰
高血压史
多无
多有
全脑症状
轻或无
有头痛、呕吐、嗜睡、哈
欠等颅高压症状
意识障碍
较轻或无
较重
神经体征
多为非均等性瘫
多为均等性偏瘫
CT表现
低密度病灶
高密度病灶
脑脊液
无色透明
血性（洗肉水样）
1、脑梗死的病因
常见病因：
动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂
其它病因：
脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病
参2、临床表现:
考颈内动脉系统（前循环）：
答颈内动脉血栓形成：
对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向
案性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。
大脑中动脉血栓形成：
皮层支：
可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对
4
侧凝视麻痹；
中央支（深穿支）：
对侧偏瘫、偏身感觉障碍。
主干闭塞：
则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。
大脑前动脉血栓形成：
近端闭塞：
临床表现不完全或无症状。
远端闭塞：
对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。
双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。
椎基底动脉（后循环）：
眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。
基底动脉主干闭塞：
除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。
3、治疗：
1、一般治疗
2、抗血小板治疗
3、抗凝治疗
4、降纤治疗
5、脑保护治疗
6、溶栓治疗
7、中医中药治疗
8、康复治疗
调控血压
控制血糖
预防深静脉血栓、肺栓塞
并发症的处理
5
抗血小板治疗：
抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。
阿司匹林在神经科的应用
氯吡格雷在神经科的应用
抗凝治疗：
常用药物为低分子肝素；
中医中药治疗：
中药活血化瘀；
针灸
康复治疗：
生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降
低致残率。
溶栓治疗：
溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。
当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验（TOAST）病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。
2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型
影响溶栓治疗的关键是时间问题！
溶栓参考附后《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》
6
附表
表13h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2．症状出现<
3h
3．年龄≥18岁
4．患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2．可疑蛛网膜下腔出血
3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
4．既往有颅内出血
5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
6．近期有颅内或椎管内手术
7．血压升高：
收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血
9．急性出血倾向，包括血小板计数低于
9
／L或其他情况
100×
10
10．48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）
11．已口服抗凝剂者INR>
17或PT>
15S
12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；
TT或恰当的xa因子活性测定等）
13．血糖<
2．7mmol／L
14．CT提示多脑叶梗死（低密度影>
1／3大脑半球）
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：
1．轻型卒中或症状快速改善的卒中
2．妊娠
3．痫性发作后出现的神经功能损害症状
4．近2周内有大型外科手术或严重外伤
5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
6．近3个月内有心肌梗死史
注：
rtPA：
重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；
INR：
国际标准化比值；
Am：
活化部分凝血活酶时间；
ECT：
蛇静脉酶凝结时间；
TT：
凝血酶时间
表23~4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
1．缺血性卒中导致的神经功能缺损
2．症状持续3～4.5h3．年龄≥18岁
7
禁忌证同表2
相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）
1．年龄>
80岁
2．严重卒中（NIHSS评分>
25分）
3．口服抗凝药（不考虑INR水平）
4．有糖尿病和缺血性卒中病史值
NIHSS：
美国国立卫生研究院卒中量表；
国际标准化比
表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
6h
3．年龄18～80岁
4．意识清楚或嗜睡
5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6．患者或家属签署知情同意书
禁忌证同表1
表4静脉溶栓的监护及处理
1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；
然后每30min1次，持续6h；
以后每小时1次直至治疗后24h。
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