慢性肾脏病电子病历模板1225Word文件下载.docx

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3.8.中医四诊：

3.9.初步诊断：

中医诊断：

中医病名

¨

慢性肾衰病

慢肾风

肾风病

水肿病

石淋病

肾水病

痛痹病

淋证

消渴病肾病

中医证候

气虚证

阳虚证

阴虚证

气阴两虚证

阴阳两虚证

湿热证

湿浊证

水气证

血瘀证

西医诊断：

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：

单项选择）

3.10.处置：

（注：

根据治疗情况，刷新导入）

3.11.签名：

默认电子签名

初诊

主诉：

症状+时间

现病史：

描述

刻下症：

①症状为无时，打印不显示。

②症状为勾选方式，默认为无。

）

症状

评分

无

轻

中

重

腰痛

隐隐，不影响腰部活动，可以忍受

较重，腰部活动受限，影响生活和工作

剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活

腰脊酸痛

偶见，劳累后出现，工作活动仍正常

酸痛隐隐，休息缓解，可一般工作

酸痛明显，不能多站多行，休息时亦有，影响运动

腰脊冷痛

微感

明显，可以忍受

难忍

腰痛固定或呈刺痛

隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受

刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作

刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活

腰酸

晨起腰酸，捶打可止

持续腰酸，劳则加重

腰酸如折，休息不止

膝软

偶觉

不任重物

不欲行走

疲倦乏力

偶感，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动

一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动

休息时亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动

少气懒言

气力不足，多语则觉疲乏

体虚气短，懒于言语

语声低微、断续，或无力言语

气短

偶感

活动加剧

明显，影响工作生活

精神萎靡

精神欠佳，缺乏生机，尚能应付日常生活

精神不振，两目无神，少气懒言，日常活动减少

精神萎靡，状若久病，终日少气懒言，行动缓慢无力，久卧于床

情绪低落或烦躁易怒

偶尔出现

易出现

经常出现，不能自止

浮肿

晨起眼睑浮肿，或午后浮肿，肿势隐约可见

眼睑及双下肢浮肿，按之有陷

全身浮肿，按之深陷

脱发

少量，梳头时明显

用手轻掳即有

广泛，伴有头皮炎症

头晕

轻微，偶尔出现，不影响活动及工作

较重，活动时出现，休息可安

重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作

头痛

轻微，时作时止

持续

耳鸣

轻微

重听，时作时止

不止，听觉减退

健忘

偶见，尚可记起

时见，不易想起

转瞬即忘，不能回忆

目睛干涩

双目少津，视物易感疲劳

双目滞涩不爽，视物常模糊

双目干燥，昏暗不明

视物模糊

视物欠清晰

视物模糊，辨物费劲

视物模糊不清，难辨物体

恶心

每日泛恶1～2次

每日泛恶3～4次

频频泛恶,每日4次以上

呕吐

每日呕吐1～2次

每日呕吐3～4次

频频呕吐，每日4次以上

口中黏腻

微粘腻，不影响食欲

粘腻，食欲下降

粘腻难受，影响食欲

口干咽燥

微干，稍饮水即可缓解

干燥，饮水能解

干燥难忍，饮水也难缓解

咽痛

咽干，微痛

可忍受

影响生活

口苦

晨起口苦，或口中微苦

口苦食不知味

口苦而涩

口干不欲饮

但欲漱水

渴不欲饮，但饮则无反应

渴不欲饮，饮后恶心

口淡不渴

轻微口淡，不口渴

口淡无味，不口渴

口淡不欲饮食，不口渴

胸痛

明显，可忍受

显著，影响呼吸

胸闷

持续数分钟，每周2～3次，每日1～3次，疼痛不重

每天数次，数分钟到10分钟左右，疼痛较重

影响日常生活

心悸

偶尔，轻微

时有，明显，持续时间长

经常发生，惕惕而动，难以平静，甚则影响生活

喘息

偶发，不影响睡眠或休息

日夜可见，尚能坚持工作

不能平卧，影响睡眠或活动

不寐

易醒或早醒，不影响工作

不足4小时，尚能坚持工作

彻夜不寐，难以坚持工作

胃中嘈杂

偶有

时有

频频

胃脘或胁肋胀满

轻微胃胀，时作时止，不影响工作及休息

胃胀可忍，发作频繁，影响工作及休息

胃胀难忍，持续不止，常须服理气消导药缓解

腹胀

明显

拒按

胃痛

轻微胃痛，时作时止，不影响工作及休息

胃痛可忍，发作频繁，影响工作及休息

胃痛难忍，持续不止，常须服止痛药缓解

嗳气反酸

食少纳呆

食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4

食欲不振，口味不香，食量减少1/4～1/2

食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上

皮肤疖肿疮疡

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径不超过1.5cm，单发

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径1.5～3cm，或2-3个

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径3cm以上，或3个以上

肌肤甲错

局限性粗糙干燥失润

粗糙干燥、角化、脱屑，基底潮红、可融成片

广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮

肌肤出血点

胸、胁部散在性出血点

四肢、胸胁出血点密集

四肢、胸胁出血点连片，见有瘀斑

手足搐搦

频繁

抽搐痉厥

肢体麻木

手足麻木

四肢麻木

全身麻木

肢体困重

有困重感，尚未影响活动

沉重，活动费力

沉重如裹，活动困难

肢体酸痛

屈伸不利

关节疼痛

轻，尚能忍受，仅劳累或天气变化时疼痛，不影响工作

较重，影响工作、休息

严重，难以忍受，严重影响工作、休息，需使用止痛药

关节肿胀

皮肤纹理变浅，关节骨性标志仍明显

皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显

皮肤紧，骨性标志消失

畏恶风寒

经常，不需加衣

明显，常加衣

畏寒肢冷

手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现

经常四肢发冷，比一般人明显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣较常人差一季节

五心烦热

手足心发热，偶有心烦

手足心发热，欲露衣被外，时有心烦

手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁

自汗

偶有，见于进食时

阵作，身感有汗

常有，湿衣，动则明显

盗汗

头部汗出为主，偶而出现

胸背潮湿，反复出现

周身潮湿如水洗，经常出现

咳嗽

白天间断咳，不影响工作生活

白天咳嗽或夜间偶咳，尚能坚持工作

昼夜频咳或阵发，影响工作和休息

咳痰

10～50ml

51～100ml

100ml以上

发热

37.5～38℃

38～39℃

39℃及以上

鼻塞

偶有，不影响呼吸

日间常有不通感

明显，需用口呼吸

流涕

日夜均有，量不多

流清浊涕，持续量多

易感冒

常有，不能自愈

容易有，迁延不愈

泄泻

稀溏，每日1～3次

稀溏或水泻，每日3～5次

泄下稀水便，每日超过5次

便秘

大便干，每日1行

大便秘结，2日1行

大便艰难，数日1行

小溲黄赤

色黄

深黄而少

黄赤不利

小溲灼热

明显，但可忍受

明显，难以忍受

小便涩痛不利

尿时尿道隐隐痛，不影响排尿，可以忍受

尿时尿道痛较重，排尿不爽

尿时尿道痛剧烈，小便滴沥或尿闭，局部红肿

夜尿多

夜尿1～2次。

夜尿3～4次

夜尿5次及以上

尿频

次数增加，每日不超过10次

次数增加，每日10～15次

次数增加，每日15次以上

尿急

小便急迫，可忍受

仅可忍受片刻

迫不及待

尿少

尿量稍减少，24小时尿量1000ml以上

尿量稍减少，24小时尿量400ml以内

尿量稍减少，24小时尿量100ml以内

尿后滴沥

间断，较明显

持续，常湿裤

性功能减退

性欲减低

偶有性要求

阳痿或宫寒不孕

遗精

1周数次

每日遗精

阴囊潮湿

微感潮湿

潮湿明显

潮湿汗多

月经异常

轻度痛经，经血色黑，偶有血块

痛经，经血色黑，血块较多，或经期紊乱

闭经

既往史：

无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；

无高尿酸血症/有高尿酸血症；

无高脂血症/有高脂血症；

其他病史描述。

默认无）

药物过敏史：

无¨

有，描述（注：

查体：

BP：

数值/数值mmHg，¨

心律齐¨

心律不齐¨

无水肿¨

有水肿，描述。

默认正常。

辅助检查：

年月日¨

尿常规：

项目

阴性

阳性

尿蛋白

－

＋－

＋

2＋

3＋

4＋

尿隐血

白细胞酶

红细胞

数值

白细胞

肾功能：

项目

尿素氮

肌酐

尿酸

血钾

二氧化碳

eGFR

年月日

¨

泌尿系超声：

双肾大小：

左肾数值cm，皮质厚度数值cm；

右肾数值cm，皮质厚度数值cm；

描述。

中医四诊：

舌质描述，苔描述，脉描述。

初步诊断：