发热颈部淋巴结肿大病例讨论分析Word格式.docx

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WBC3.9×

109/L中性粒细胞0.35 

淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h尿常规正常,GPT101u/L（0-40）.心肌酶AST225u/L（0-40）,LDH965u/L（71-570）CK-MB37u/L（0-15）,HBD406u/L（70-220）,其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常。

三、进一步检查：

1、抗EBV抗体2、嗜异凝集试验3、PCR检测EBVDNAV。

四、鉴别诊断：

1、淋巴瘤2、淋巴细胞性白血病3、瑞氏综合征4、心肌炎5、病毒性肝炎6、川畸病

五、治疗：

1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）

病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：

8岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触痛，无红肿，伴有发热，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225。

血沉22。

应用抗生素无效。

不支持点：

无消瘦，体重减轻，盗汗。

化验检查，常规无明显异常。

骨穿正常。

建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B超及淋巴活检。

其次，要考虑结核，支持点；

发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。

抗生素无效。

无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。

肝大，酶高不好解释。

建议查胸片，PPD试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。

个人之见！

病例特点：

小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：

咽红，肝大，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常。

初步诊断：

1、恶性淋巴瘤

2、传染性单核细胞增多症待排

进一步检查

1、颈部淋巴结穿刺活检

2、嗜异性凝集试验

3、EBV抗体

主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性白血病相鉴别，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。

本病例特点：

1、患儿，男，8岁。

2、20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛..8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,食欲差,静滴抗生素无效。

3、查体:

左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm.4、辅助检查:

淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h，GPT101u/L（0-40）.心肌酶AST225u/L,LDH965u/L，CK-MB37u/L,HBD406u/L,骨髓穿刺未见明显异常.

2、为明确诊断需要做哪些检查：

1、嗜异性凝集抗体检测。

2、EBV特异性抗体检测。

本病可能的诊断：

传染性单核细胞增多症（合并心肌炎）。

3、鉴别诊断：

1、巨细胞病毒感染：

婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。

嗜异性凝集抗体阴性。

2、急性弓形体病：

常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大到致命的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻找病原体。

3、恶性组织细胞病：

除了发热、淋巴结肿大外，还有全血细胞减少和进行性衰竭。

骨髓穿刺可确诊。

4、还应与风疹、病毒性肝炎、病毒性心肌炎、白血病等项鉴别。

患儿病史有如下特点:

1.淋巴肿大20天,8天来发热.伴阵咳.体查:

淋巴肿大,肿大.咽红.

2.血常规分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害.

诊断考虑:

患儿有呼吸系统症状,淋巴肿大,心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体肺炎并肺外表现.应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断.

1.淋巴结核多有接触史.有低热,盗汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.

2.传单血常规见变形淋巴细胞0.07,咽红,肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及VCA-IGM鉴别

3.淋巴瘤骨髓穿刺不支持.

病史特点：

淋巴结无痛性肿大、阵咳20天，发热、淋巴结触痛、咳嗽8天，查体：

肝大。

辅助检查：

淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。

诊断和鉴别诊断：

1、淋巴肉瘤：

依据：

初为无痛性肿大，骨髓检查排除淋巴细胞性白血病。

淋巴结活检。

2、结核：

一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。

肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD实验。

3、中毒性心肌炎：

没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。

有心肌酶增高。

需要做一个心脏B超，看心脏大小和心包有没有积液。

4、系统性红斑狼疮：

多系统损害应该排除。

查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞。

特点：

儿童，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，无触痛。

8天前出现发热，伴肿大淋巴结触痛，食欲差。

查体:

左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.

辅助检查:

淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血沉22mm/h,GPT101u/L（0-40）.心肌酶AST225u/L（0-40）,LDH965u/L（71-570）CK-MB37u/L（0-15）,HBD406u/L（70-220）。

需要检查：

1心肌肌钙蛋白检测

2心动图检查

3病毒学诊断

4心肌活检

诊断：

病毒性心肌炎

鉴别诊断：

风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心肌病，甲亢等引起的心肌改变等。

本病特点:

1.左颈部淋巴结肿大20天,伴发热8天;

2.淋巴结开始无触痛,后出现发热并有触痛;

否认有结核接触史;

3.查体:

淋巴结肿大,有压痛,咽红,肝脏肋下4.5

4.血象底,淋巴为主,可见异淋,血沉升高,GPT高,心肌酶谱升高.骨穿正常.

需做检查:

淋巴结B超;

胸片;

EBV-AB;

TB-AB;

PPD;

淋巴结活检等

诊断:

1.EBV感染;

2.颈淋巴结炎;

3.颈淋巴结结核伴感染

1.寄生虫病;

2.猫抓病.

本病特点：

1. 

左颈部淋巴结肿大20天.发热8天，伴有咳嗽。

2. 

PE:

左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm

3. 

109/L异形淋巴细胞0.07。

GPT增高。

心肌酶增高。

想了好几个，都无法鉴别排除，先空着。

考虑病毒性感染。

需要的检查：

1.结核菌素试验。

2.嗜异性凝集抗体试验。

3.孕佳试验。

4.胸片。

5.乙肝五项。

鉴别：

1.病毒性肝炎

2.结核。

虽无结核接触史，但仍不好排除。

行结核菌素试验。

3.传单。

异性淋巴多》10％，嗜异性凝集抗体试验可确诊。

4.恶性组织细胞增多症。

5.川崎病。

6.急淋。

骨髓穿刺以排除。

病例3：

发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常

病历简介患者，女，26岁，因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天，发热2周于2008年9月17日入院。

入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染，伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。

入院前13天出现发热，最高体温39℃～40℃，下午或晚间体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有畏寒，无寒战，伴轻咳。

当地查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1027U/L，总胆红素（TB）为220μmol/L，直接胆红素（DB）为167.6μmol/L。

将其转入传染病医院，给予保肝、降酶、退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天，患者仍发热。

患者自行应用退热药“新癀片”1盒（3天），后出现周身皮疹伴瘙痒，停用。

停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。

既往史1年半前患者开始对花粉过敏，反复出现周身荨麻疹。

2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月，皮疹消退且无其他特殊表现。

患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天，停药2天后开始不适症状。

入院查体神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染，周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。

颈部可触及3～4个黄豆大小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。

结膜稍苍白，颈无抵抗。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm，剑下4cm，质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

相关检查患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，并完善检查。

血常规：

WBC2.92×

109/L，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.22×

1012/L,血红蛋白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4×

109/L。

肝功能：

ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白（TP）51.7g/L,白蛋白（ALB）29.9g/L,碱性磷酸酶（ALP）213U/L,γ谷氨酰转移酶（GGT）123U/L,TB172.8μmol/L，DB122.9μmol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）582U/L。

甲状腺功能未见异常；

C反应蛋白15.6mg/L；

血沉11mm/h。

伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；

抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性；

中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性；

肺炎支原体抗体两次均阴性；

胸片未见异常；

结核杆菌抗体阴性；

结核分枝杆菌PCR扩增阴性；

结核菌素试验阴性；

外周血找疟原虫阴性。

超声心动图：

心内结构及血流未见异常。

血清蛋白电泳未见明显异常；

抗体过筛：

抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1：

40；

狼疮相关抗体阴性；

干燥综合征相关抗体均阴性；

抗中性粒细胞胞浆抗体（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。

腹部B超：

肝右叶最大斜径16.7cm，门静脉主干内径1.0cm，脾脏16.2×

7.1cm，肋下6.0cm，脾静脉主干0.9cm；

弥漫性肝损害伴肿大，脾大，脾静脉扩张。

2009年9月18日行骨穿骨髓细胞学检查（取材部位为髂后上棘），髓象：

①取材、涂片、染色可；

②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，粒系占59%，红系占29%，粒红比值2：

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