股骨远端骨折术后膝内翻的手术治疗策1汇编Word格式.docx
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末次随访时,截骨组X线检查截骨骨性愈合，HSS膝关节评分由术前23~56（41±
3.2）分提高到78~91（86.5±
3.8）分；
TKA组X线检查未见假体松动、感染，HSS膝关节评分由术前19~57（38.0±
4.1）分提高到76~89（86.2±
4.3）分。
结论发生膝内翻患者无论是采取股骨髁上截骨术和软组织松解术或全膝关节置换术手术，都能取得较好的临床效果，但尽量行前者手术，为患者二期行全膝关节置换术留下空间。
关键词：
股骨远端骨折膝关节内翻手术治疗截骨全膝关节置换术
Objective:
Toinvestigatethesurgicaltreatmentofgenuvarumafterdistalfemurfractureoperation.Methods:
thetherapeuticeffectof45caseswithgenuvarum.Inthe45cases,35patientsastheosteotomygroupunderwentsupracondylarosteotomy,limited
soft
tissue
release（LSTR）combinedwithinternalfixationwithsteelplate,10patientsastheTKAgroupunderwenttotalkneereplacement（TKA）.Femorotibialangle,varusangleandfemorotibialarticularsurfacetangentangleweremeasuredandcomparedpre-andpost-operation,andfunctionalrecoverywasevaluatedbykneejointHSS.Results:
45caseswithgenuvarumwerefollowedupfor8to90months（mean40）.Inthe45cases,thereis1incisioninfectionwhichcuredafterdebridement,thereare43caseswerecorrected,thereare2casesremaindeformitywithvarusangleof3°
and5°
respectively.Inthelastfollow-upvisit,Allof35casesinosteotomygroupachievedclinicalbonehealing,HSSscoreincreasedfrom23~56（41±
3.2）to78~91（86.5±
3.8）（P<
0·
05）.NoprosthesislooseorinfectionoccurredinTKAgroup,HSSscoreincreasedfrom19~57（38.0±
4.1）to76~89（86.2±
4.3）（P<
05）.Conclusion:
AllthepatientsinosteotomygroupandTKAgroupcanobtainfineclinicalresult,butosteotomyshallbethefirstchoicebecauseitcanleaveroomforpatientstodoTKA.
Keyworddistalfemurfracture,genuvarum,operativetreatment,osteotomy
totalkneearthroplas
材料与方法
1.1一般资料
本组45例患者45个膝关节,男26例,女19例;
年龄19~65岁,平均43岁。
纳入标准：
①既往有股骨远端骨折手术史；
②术后X线片提示股胫角〉1700；
③有膝关节疼痛和∕或膝关节功能受限、畸形；
④膝关节功能评分（HSS）〈60分；
⑤无全身其他疾病影响手术。
临床表现为患者站立时，双膝不能并拢，负重时膝关节内侧区疼痛明显,尤其以上下楼梯时更明显，休息时减轻或缓解，影响生活。
病程1~6年,平均3.2年.根据患膝关节内翻的程度，结合患者的要求，分为股骨髁上截骨+软组织松解组35例,全膝关节置换10例。
1.2实验方法
1.2.1术前测量
术前摄双下肢负重下全长正侧位X线片（包括股骨中下段、胫腓中上段）。
测量股骨干纵轴线与胫骨干轴线的交点所形成的夹角判定膝内翻的程度，股胫关节面的切线夹角,确定手术截骨平面及在楔形截骨块的截骨角度。
1.2.2手术方法
1.2.2.1股骨髁上截骨术
手术由同一组医师实施。
①显露股骨下段：
选用硬膜外麻醉,股骨下段外侧切口,自膝关节线开始向股骨髁上纵向做长约8cm切口，切开皮下．从骨外侧肌间隙钝性分离至股骨骨膜，显露股骨髁上及外髁暴；
②股骨截骨：
用针头刺入内外侧关节间隙作标记，平行于针头，在股骨髁中部及髁上约2.0cm处各钻人1.5mm直径的克氏针一枚，术中用C型臂X线机，见克氏针平行于关节线，位置满意．根据X线所示的股骨宽度，按照术前拟定的股骨截骨角度（股胫关节面切线夹角）．用骨刀自外向内楔形刻痕，基底位于内侧。
在斜“八字”拉钩保护下，沿刻痕用骨刀截骨，保留内侧部分骨皮质的连续性③再取膝关节内侧切口，长约3.0cm,显露胫侧副韧带，运用十字松解技术松解挛缩的韧带[1]；
④锁定加压钢板固定：
内翻小腿远端．对合截骨面。
在髂前上棘与一、二跖骨间拉线．至髌骨外l∕3位于两连线上时，维持截骨端的位置。
手法矫正膝屈曲、内外翻及旋转畸形,直视下见膝关节畸形矫正,截骨两端对合。
以锁定加压钢板固定截骨两端,C型臂X线机透视查看截骨及固定效果,依次用双氧水、稀释的碘伏盐水冲洗,再将截取的骨块咬碎后植于截骨面周围。
截骨矫正指标为:
膝伸直-5°
~0°
，股胫关节面切线夹角为0°
1.2.2.2全膝关节置换术
手术由同一组医师实施,采用膝前正中纵切口或经股内侧肌[2]切口。
应用常规方法进行膝关节定位及截骨,股骨关节面切除采用髓内定位系统,截骨时保持外翻5°
~7°
外旋3°
胫骨关节面切除采用髓外定位系统,截骨厚度限制在8~10mm,保持截骨面后倾5°
有屈膝挛缩者根据情况适当增加股骨远端或胫骨近端1~2mm的截骨量。
软组织松解及平衡分3步进行。
①关节暴露时松解:
切除髌前脂肪垫,自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧侧副韧带深层止点至胫骨内侧嵴,注意使骨膜连同关节囊及内侧侧副韧带（MCL）呈完整的袖套状自胫骨近端向胫骨远端及后方剥离,彻底切除股骨髁及胫骨平台周围骨赘。
②截骨后松解:
股骨和胫骨截骨完成后,充分显露后关节囊,清除后方籽骨及骨赘,同时用骨膜剥离器松解后关节囊胫骨侧及股骨侧,重新修整胫骨平台骨床,清除平台内侧残余骨赘。
③假体安装前最后松解及平衡:
安装示模测试下肢对线,关节内、外翻稳定性及活动范围,根据下肢力线及髌骨轨迹适当调整两侧软组织平衡,必要时可用关节间隙垫测试屈伸膝间隙。
然后屈伸膝关节,应用“NoThumbTest”标准确定髌骨轨迹,有外侧脱位倾向者行髌外侧支持带松解。
1.2.2.3术后处理及康复训练
术后处理：
应用有效抗生素24~48h预防感染，术后运用胃粘膜保护剂3d，骨质疏松患者抗骨质疏松治疗。
手术后麻醉清醒后开始行踝关节背伸、股四头肌收缩练习及跖屈训练,术后次日使用神灯照射或骨创伤治疗局部伤口以改善微循环。
第3d开始持续被动功能锻炼（CPM）,起始角度为30°
~40°
一般术后14~17d拆线出院,出院后定期复查,继续进行功能锻炼。
1.2.2.4评分标准及统计学统计方法
对比手术前、后膝关节活动度的改变,通过X线片测量对比术前、术后膝内翻矫正情况,采用HSS评分[3]比较术前及末次随访时的变化情况。
HSS评分包括疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10分及减分项目，总分为100分。
其总分在85分以上者为优,70~84分者为良,60~69分者为尚可,60分以下者为差。
应用SPSS17.0统计软件进行分析。
数据以均数±
标准差表示,组间比较采用配对t检验,P值<
0.05为有统计学意义。
结果
所有患者手术进程均顺利,术后患者在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显改善。
两组均获随访,平均40个月（8~90月）。
术后出现切口感染1例，为迟发性感染,经清创后痊愈。
详见表1、表2。
表1截骨术前后膝关节测量与功能评定对比（n=35，X±
S）
时间
Time
股胫角（°
）
FTA（°
胫骨角（°
Tibiaangle（°
关节面夹角（°
Articularangle（°
HSS评分
HSSscore
术前
Preoperation
9.2±
3.1（内翻）
95.5±
1.2
4.8±
0.6
38.0±
4.1
术后
Postoperation
5.8±
1.5（外翻）
91.2±
1.4
86.2±
4.3﹡
平均改善
Meanofthecorrection
15.0
4.3
4.8
48.0
Table1Theradiographsandthefunctionalevaluationofthekneejointpre-andpostoperation（n=35，X±
8.2±
4.2±
0.7
41.0±
3.2
4.9±
86.5±
3.8﹡
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