《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》要点Word下载.docx

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（2）抗血小板药物：

抑制血小板聚集；

（3）纤溶药物：

通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物

1.维生素K拮抗剂（VKA）：

华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；

同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：

这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）：

间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是a和a因子活性，从而发挥抗凝作用。

在结合并激活这些抗凝血酶复合物后，能以原型自由解离，并继续与其他抗凝血酶结合发挥抗凝作用。

常见药物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。

（二）抗血小板药物

1.环氧合酶抑制剂（阿司匹林）：

阿司匹林对COX1和COX2的抑制作用持久，可持续整个血小板的寿命周期，约7～10d。

其有效且不可逆的作用特点，使其成为缺血性脑卒中和心肌梗死的二级预防用药。

然而大约有1/3的患者在单独使用阿司匹林治疗的过程中仍然出现了血栓性并发症，因此高危患者可采用双联抗血小板药物进行治疗。

2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）：

P2Y12受体位于血小板表面，通过结合二磷酸腺苷（ADP）促使血小板聚集而发挥凝血作用。

3.糖蛋白b/a抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）：

糖蛋白b/a是血小板表面的受体，主要介导纤维蛋白原、血管性血友病因子（vonWillebrand因子）和玻璃粘连蛋白与血小板的结合，从而使血小板发生交联，引起血小板聚集。

4.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）：

西洛他唑、双嘧达莫可通过此途径（PDE水解cAMP，降低细胞内cAMP水平，促进血小板聚集）发挥抗血小板作用，然而其同样具有舒张血管的作用，因此低血压是此类药物常见的不良反应。

（三）纤溶药物

纤溶药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，从而降解血栓的主要成分纤维蛋白，促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。

1.第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）：

2.第二代纤溶药物［组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）、重组人尿激酶原（rhPro-UK）］：

scu-PA同时具有酶原和酶的双重性，其诱导的溶栓同样具有相对血栓的专一性。

二者无抗原性，过敏反应较少。

rhPro-UK具有溶栓作用强、出血风险小、再通率高等优点，目前较多应用于急性ST段抬高型心肌梗死的紧急溶栓治疗。

3.第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）：

瑞替普酶是目前国内临床用的重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，血管开通率高，临床应用方便。

二、抗血栓药物停用后血栓栓塞的风险评估

（一）非瓣膜性房颤

【推荐意见】对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，

可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。

（二）人工心脏瓣膜

【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。

可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级，或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。

（三）VTE

【推荐意见】对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。

（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

【推荐意见】长期接受抗血小板治疗用于冠心病一级预防的，属于低危人群；

长期接受抗血小板治疗未行血运重建且病情稳定的冠心病患者也属于相对低危人群；

未行PCI治疗心肌梗死后6个月内的患者属于血栓高危人群；

如果已行PCI治疗且无心绞痛症状，可以按照PCI患者围手术期血栓栓塞风险分级表进行风险评估；

如果已行PCI治疗或应用抗血小板药物进行冠心病二级预防但仍有心绞痛症状的患者，或者CABG1年内的患者，可组织有相关外科、心内科、心外科、麻醉科等参与的多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理方案。

（五）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照围手术期脑卒中/TIA再发风险分级流程图进行风险分级；

对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。

（六）周围血管病

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的周围血管病患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。

三、操作或手术的出血风险评估

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，可以按照外科手术出血风险分级表进行风险分级。

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，抗凝治疗患者可以按照

HAS-BLED评分表进行患者出血风险分级；

抗血小板治疗患者可以参照PRECISE-DAPT评分表进行患者出血风险分级。

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，如果其手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的分级作为最终的手术与患者出血风险分级。

四、常见抗血栓药物的停药及桥接策略

（一）VKA

【推荐意见】对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；

如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。

（二）NOAC

【推荐意见】对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；

通常不给予桥接治疗。

（三）抗血小板药物

【推荐意见】对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；

小剂量阿司匹林尽量不停药。

如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；

不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。

五、择期手术围手术期抗血栓药物管理策略

【推荐意见】长期接受抗栓药物治疗的患者拟行择期非心脏手术前，应当综合考虑停药所致血栓栓塞风险及手术患者自身出血风险，参照决策流程图，必要时申请相关学科进行多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，保障患者围手术期安全。

六、接受抗血栓药物治疗拟行急诊手术患者的围手术期处理

【推荐意见】关于急诊手术前抗凝药物的紧急拮抗，可以通过特异拮抗剂进行拮抗治疗，也可以应用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆对抗药物作用。

VKA可用维生素K半小时以上静脉输注、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆进行拮抗；

UFH可用鱼精蛋白进行拮抗；

LMWH可用鱼精蛋白部分拮抗；

达比加群酯可用Idarucizumab拮抗；

直接a因子抑制剂可用凝血酶原复合物部分拮抗。

【推荐意见】关于急诊手术前抗血小板药物的紧急拮抗，可以应用单采血小板预防性输注对抗药物作用，如果单用阿司匹林的患者可以不用拮抗。

【推荐意见】关于急诊手术前溶栓药物的紧急拮抗，应立即停用此类药物，给予冷沉淀或抗纤溶药物对抗药物作用。

七、区域阻滞麻醉及抗血栓药物

【推荐意见】对于长期接受抗栓药物治疗的患者，区域阻滞麻醉的选择需要权衡患者出血风险与阻滞麻醉的获益；

椎管内阻滞及深部神经阻滞是出血高风险操作；

需要留置导管的阻滞操作，其置管与拔管具有相同的出血风险，对抗栓药物的停药与恢复要求一致，导管的应用不应影响术后抗栓药物的恢复；

可以考虑将TEG/RoTEM用于高出血风险神经阻滞操作前检测，评估患者的出血风险；

此类患者的神经阻滞操作推荐有经验的麻醉医师在超声引导下进行操作。

八、总结

围手术期使用抗血栓药物的外科患者逐年增加，围手术期抗血栓药物的管理已成为一个重要的议题，而其围手术期管理策略的制定和执行则需要外科、麻醉科、内科医师共同进行多学科协作，以及患者的积极参与。

术前需要充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以及患者自身出血风险，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。

需要指出的是，本文所述的抗凝桥接治疗仅针对患者术前服用抗血栓药物在围手术期所需的处理，若患者因手术原因术后长时间卧床，则需额外考虑是否需要给予抗凝治疗来预防深静脉血栓。

此外对于胃肠道或其他大手术患者，术后因肠外营养治疗而无法实施推荐意见下的恢复口服药物治疗时，是否有其他替代药物的治疗也需进一步研究。