糖尿病优化方案Word格式.docx

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禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。

禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。

2．2病机及演变规律

DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。

其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。

发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）；

继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；

燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；

脏腑受损，病邪人络，络损脉损，变证百出。

2．3病位、病性

DM病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺；

阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。

初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；

继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。

阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和发展的病理基础；

痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。

3诊断

3、1临床表现

典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降；

在T2DM中约50％的患者无症状，80％DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

其他症状：

心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。

DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。

体征：

早期病情较轻，大多无明显体征。

病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。

3．2理化检查

3．2．1：

血糖

DM诊断必须采用静脉血浆血糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。

3．2．2：

OGTT

DM前期人群，或DM疑似人群（有DM家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者）及DM高危人群（肥胖、高血压、冠心病、血脂异常）均需进行OGTT。

3．2．3：

糖化血红蛋白（HbA1C）

血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbA1c，存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映2～3个月的平均血糖水平。

3．2．4：

糖化血清蛋白

血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情况。

3．2．5：

空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验

可以反映胰岛β细胞的贮备功能。

3．2．6：

C-肽释放试验

外源性注射胰岛素的病人更适合测定C-肽。

3．2．7：

胰岛细胞自身抗体

常见的有胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）。

3．2．8：

血脂

DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低。

其中甘油三酯升高最常见。

3．2．9：

尿糖

正常人肾糖阈为8．96～10．08mmoL／L（160～180mg／d1），超过此水平时才出现尿糖。

3．2．10：

尿蛋白

一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。

3．2．11：

尿酮体

见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性酮症。

3．2．12：

其他

DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。

3．2．13：

人体测量学

体重指数（bodymassindex，BMI）

BMI=实际体重／身高2（kg／m2）。

2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见，BMI在24．0～27．9时为超重，≥28时为肥胖。

腰围与腰围臀围比率（waisthiprate，WHR）

中国人腰围：

男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。

WHR=腰围÷

臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人：

男性<

0．90、女性<

0．85。

若男性>

0．90为中心性肥胖，女性>

0．85为中心性肥胖。

3．2．14：

其他检查

当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。

3．3诊断标准

按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。

（1）DM症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖（VPG）≥11．1mmoI／L（200mg／d1）；

或

（2）空腹（禁热量摄入至少8小时）血浆葡萄糖（FPG）水平≥7．0mmol／L（126mg,，d1）；

（3）口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（0GTT）中2小时的血浆葡萄糖（2hPG）水平≥11．1mmol／L（200mg／dI）。

注：

在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述指标中任何一项，以确定DM的诊断，不推荐做第三次0GTT测定。

3．4鉴别诊断

3．4．1非葡萄糖尿

乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。

3．4．2非DM性葡萄糖尿

当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；

少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；

胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。

肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。

怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。

脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。

尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。

3．4．3甲状腺功能亢进症

表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。

4治疗

4．1基础治疗

4．1．1饮食

坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。

在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：

火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；

虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；

阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等；

大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；

胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；

小便频数者选核桃肉、山药、莲子；

肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。

针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量，睡前排空膀胱；

合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜等刺激性饮食；

合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。

4．1．2运动

坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。

青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；

八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；

有并发症的患者原则上避免剧烈运动。

4．1．3心理调节

DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，调畅气机；

树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。

4．2辨证论治

DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动，以及精神因素而成。

病因复杂，变证多端。

辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。

本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。

郁久化热，肝胃郁热者，宜开郁清胃；

热盛者宜苦酸制甜，其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。

燥热伤阴，壮火食气终致气血阴阳俱虚，则须益气养血，滋阴补阳润燥。

脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。

4．2．1DM期

多由DM前期发展而来，气滞痰阻、脾虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热，热盛伤津，久之伤气，形成气阴两虚，甚至阴阳两虚。

由于损伤脏腑不同，兼夹痰浊血瘀性质有别，可出现各种表现形式。

4．2．1．1热盛伤津证

症状：

口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。

治法：

清热生津止渴。

方药：

消渴方（《丹溪心法》）或白虎加人参汤（《伤寒论》）加减。

天花粉石膏黄连生地黄太子参葛根麦冬藕汁甘草

加减：

肝胃郁热，大柴胡汤（《伤寒论》）加减；

胃热，三黄汤（《备急千金要方》）加减；

肠热，增液承气汤（《温病条辨》）加减；

热盛津伤甚，连梅饮（《温病条辨》）加减。

4．2．1．2气阴两虚证

咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。

益气养阴。

玉泉丸（《杂病源流犀烛》）或玉液汤（《医学衷中参西录》）加减。

天花粉葛根麦冬太子参茯苓乌梅黄芪甘草

倦怠乏力甚重用黄芪；

口干咽燥甚重加麦冬、石斛

4．2．1．3湿热中阻证

渴而多饮，多食善饥，或仅有饥饿感，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡缓。

清热利湿。

1、黄芩滑石汤《温病条辨》

黄芩滑石猪苓茯苓通草大腹皮白蔻仁

热重渴甚：

天花粉麦冬葛根

湿重满闷：

藿香砂仁木香

肝郁见证：

柴胡枳实葛根白芍

2、白虎加苍术汤《温病条辨》

石膏知母粳米苍术甘草

4．2．1．4上热下寒症

口干口渴，喜冷饮，饮水量多，乏力，纳呆，夜尿频量多，舌淡红，脉弦细

清上温下

乌梅丸加减

乌梅黄连黄柏党参当归附片桂枝蜀椒干姜细辛

4．2．2并发症期

肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。

4．2．2．1肝肾阴虚证

小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。

滋补肝肾。

杞菊地黄丸（《医级》）或麦味地黄汤（《寿世保元》）加减。

枸杞子菊花熟地黄山茱萸山药茯苓丹皮泽泻女贞子旱莲草

视物模糊加茺蔚子、桑椹子；

头晕加桑叶、天麻。

4．2．2．2阴阳两虚证

小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲