护士资格考试自学张老师精讲第十一章损伤中毒病人的护理Word文档下载推荐.docx
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大多软组织损伤需通过肉芽组织完成
组织塑形
成纤维C合成胶原纤维↑→（肉芽组织→坚韧的瘢痕组织）
愈合
类型
一期愈合
组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好
二期愈合
以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳（创伤大、坏死多、并发感染）
影响修复因素
局部因素中伤口感染是最常见的原因，全身性因素主要有营养不良
四、临床表现
局部表现
疼痛
疼痛对伤情判断有意义，故诊断明确前慎用麻醉性止痛药
肿胀和瘀斑
局部出血和（或）炎性渗出所致
功能障碍
疼痛→活动受限;
结构破坏→功能障碍
伤口与出血
分清洁、污染、感染伤口（补），出血见于开放性损伤
全身表现
轻伤无明显的全身症状，较重者可有（发热、心率加快）
并发症
重度创伤病人继发感染或伴休克可诱发多系统器官功能障碍，如AFR，应激性溃疡
五、辅助检查（了解）
实验室检查
血RT和血C比容
判断失血或感染情况
尿常规
泌尿系统损伤和糖尿病
影像学检查
X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等，判断内脏损伤
穿刺和导管检查
胸、腹腔穿刺
有无内脏破裂、出血
导尿
计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤
CVP
判断血容量和心功能
其他
心电监护等
观察病情及时采取措施
六、治疗原则
全身治疗
积极抗休克、保护器官功能、营养支持、预防感染和破伤风等
局部治疗
闭合性损伤
如骨折脱位＝及时复位＋妥善固定＋功能锻炼；
颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术
开放性损伤
清洁伤口及早清创缝合、应用抗生素，伤后12h内用破伤风抗毒素。
清创术争取伤后6～8h内施行，污染较轻、头面部的伤口、早期已用抗生素等，清创缝合可延长至伤后12h
七、护理问题
损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关
组织完整性受损
开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关
体液不足
组织出血、体液丢失有关
潜在并发症
休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征
八、护理措施★
（一）急救
原则
保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三
抢救生命
优先处理危及生命的紧急情况，如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等
判断伤情
迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无内脏损伤
呼吸支持
清理呼吸道，维持呼吸通畅
止血
压迫、加压包扎、止血带（每隔1h放松2～3min，防止肢体坏死）等
维持循环
抗休克（止痛、止血和扩容）
包扎伤口
无菌或干净布料包扎
固定骨折
夹板或代用品
sdfjkl安全转运
疑有脊柱骨折
应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤
胸部损伤重者
宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸
转运
病人
转运途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡
（二）软组织闭合性创伤的护理
观察病情
观察生命体征等，挤压伤病人应观察尿量、尿色等，注意是否AFR
局部制动
抬高患肢15～30°
，以减轻肿胀和疼痛
小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。
24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退
促进功能恢复
病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼
（三）软组织开放性创伤的护理
污染伤口
清创缝合注意术后护理
感染伤口换药，控制感染
换药顺序
清洁伤口→污染伤口→感染伤口
换药次数
一期缝合术后2～3日换药1次，肉芽组织生长良好伤口1/日，或1/隔日，感染伤口1/日或数次
浅表肉芽伤口
肉芽生长健康
盐水擦后覆盖
肉芽生长过度
剪平后以棉球压迫
肉芽水肿
5%氯化钠溶液湿敷
脓液多而稀
0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林纱布湿敷
脓液稠厚而多
硼酸溶液（优琐）等湿敷
（四）深部组织或器官创伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤，应严密观察病情变化，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。
采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍，最大限度地降低病人死亡率。
（五）健康教育
社区人群注意交通安全及劳动保护。
指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。
督促病人坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。
烧伤病人的护理
一、病理生理
急性体液渗出期（休克期）
是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因，渗出自烧伤后2～3h开始，6～8h最快，至36～48h达高峰
感染期
创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状
修复期
烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程
二、临床表现
（一）烧伤面积
部位
成人体表%
儿童体表%
头颈
发部
面部
颈部
3
9＋（12－年龄）
双上肢
双上臂
双前臂
双手
7
6
5
9×
2
躯干
躯干前
躯干后
会阴
13
1
双下肢
双臀
双大腿
双小腿
双足
21
5＋1－（12－年龄）
（二）烧伤深度
烧伤深度的鉴别和转归
分度
项目
Ⅰ度（红斑性）
Ⅱ度（水疱性）
Ⅲ度（焦痂性）
浅
深
深度
表皮浅层，生发层健在
表皮生发层，真皮乳头层
皮肤真皮层，残留皮肤附件
全皮层，甚至皮下、肌骨骼
水泡
无
大小不一水泡
可有，小水泡
创面
红斑状干燥，轻度红肿，无感染
创面红润，潮湿红肿明显
创面微湿，红白相间，水肿明显
焦黄炭化焦痂，树枝状栓塞血管
感觉
烧灼感
疼痛明显
痛觉较迟钝
痛觉消失
拔毛
剧痛
痛
微痛
不痛，易拔除
局部温度
微增
增高
略低
发亮
3～7d
2w左右
注意：
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为2W左右
3～4w
＞4w
预后
无瘢痕
无瘢痕，色素沉着
瘢痕愈合
需植皮
（三）烧伤严重性程度
Ⅱ度面积
Ⅲ度面积
并发症
轻度
＜9%
中度
10～29%（≤29%）
注意：
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为10～29%
＜10%（≤9%）
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为＜10%
重度
30～50%（≤49%）
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为30～50%
10～20%（≤19%）
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为10～20%
休克,较重复合伤,中重度吸入伤
特重
＞50%（＞49%）
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为＞50%
＞20%（＞19%）
考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为＞20%
严重并发症
（四）吸入性损伤
以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。
可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。
三、治疗原则
小面积浅表烧伤
早清创、保护创面，防治感染，促进愈合
大面积深度烧伤
早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克
深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖
及时纠正休克，控制感染
重视形态、功能的恢复
四、护理问题
有窒息的危险
吸入性呼吸道烧伤有关
创面大量渗出有关
皮肤完整性受损
烧伤导致皮肤组织破坏有关
组织破坏、烧伤后炎症反应有关
感染的危险
皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关
焦虑和恐惧
病情严重、担心预后有关
五、护理措施
（一）现场救护
迅速脱离热源
尽快灭火，脱去燃烧衣物
热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强脱撕脱水泡皮）
系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗
电击伤首脱离电源再CPR
是急救的首要原则，首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况
预防休克
避免喝白开水，口服盐水，中度以上建立静脉通路，快速平衡盐溶液1～1.5L
保护创面
包裹创面，避免受压
尽快转送
转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂
抬病人上下楼时，头朝下方；
用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血
（二）静脉输液的护理——补液公式
第一个24小时补液量＝体重（kg）×
烧伤面积×
1.5（成人）＋基础需水量
第1个24h内
第2个24h内
每1%面积/kg补液量（为额外丢失）
成人1.5ml
儿童1.8ml
婴儿2.0ml
第1个24小时的1/2
晶体液胶体液
中、重
2:
同左
特重度
1:
基础需水量
2L
60～80ml/kg
100ml/kg
液体的种类与安排
晶体液
首选平衡盐液，次选用等渗盐水
胶体液
首选血浆
方法
烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的1／2），其余在而后的16小时内输完
补液原则
先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入
观察指标
尿量
判断血容量是否充足简便而可靠的指标，成人尿量需要＞30ml/小时，有血红蛋白尿时需维持＞50ml/小时
血压、脉搏、CVP等
（三）创面护理
保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合
创面的早期处理
在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创
包扎疗法的护理
适用于小面积或肢体部位创面
暴露疗法的
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