护士资格考试自学张老师精讲第十一章损伤中毒病人的护理Word文档下载推荐.docx

1、大多软组织损伤需通过肉芽组织完成组织塑形成纤维C合成胶原纤维（肉芽组织坚韧的瘢痕组织） 愈合类型一期愈合组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合整齐、愈合快、功能良好二期愈合以纤维组织修复为主，愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳（创伤大、坏死多、并发感染）影响修复因素局部因素中伤口感染是最常见的原因，全身性因素主要有营养不良四、临床表现 局部 表现疼痛疼痛对伤情判断有意义，故诊断明确前慎用麻醉性止痛药肿胀和瘀斑局部出血和（或）炎性渗出所致功能障碍疼痛活动受限;结构破坏功能障碍伤口与出血分清洁、污染、感染伤口（补），出血见于开放性损伤全身 表现轻伤无明显的全身症状，较重者可有（发热、心率加

2、快）并发症重度创伤病人继发感染或伴休克可诱发多系统器官功能障碍，如AFR，应激性溃疡五、辅助检查（了解） 实验室检查血RT和血C比容判断失血或感染情况尿常规泌尿系统损伤和糖尿病影像学检查X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等，判断内脏损伤穿刺和导管检查胸、腹腔穿刺有无内脏破裂、出血导尿计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤CVP判断血容量和心功能其他心电监护等观察病情及时采取措施六、治疗原则 全身治疗积极抗休克、保护器官功能、营养支持、预防感染和破伤风等局部治疗闭合性损伤如骨折脱位及时复位妥善固定功能锻炼；颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术开放性损伤清洁伤口及早清创缝合、应用抗生素，伤后

3、12h内用破伤风抗毒素。清创术争取伤后68h内施行，污染较轻、头面部的伤口、早期已用抗生素等，清创缝合可延长至伤后12h七、护理问题 损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关组织完整性受损开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等 有关体液不足组织出血、体液丢失有关潜在并 发症休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征八、护理措施（一）急救 原则保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三抢救生命优先处理危及生命的紧急情况，如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等判断伤情迅速进行全面、简略且有重点的检查，注意有无内脏损伤呼吸支持清理呼吸道，维持呼吸通畅止血压迫、加压包扎、止

4、血带（每隔1h放松23min，防止肢体坏死）等维持循环抗休克（止痛、止血和扩容）包扎伤口无菌或干净布料包扎固定骨折夹板或代用品sdfjkl安全转运疑有脊柱骨折应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上，防止脊髓损伤胸部损伤重者宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸转运病人转运途中病人的头部应朝后（与运行方向相反），避免脑缺血突然死亡（二）软组织闭合性创伤的护理观察病情观察生命体征等，挤压伤病人应观察尿量、尿色等，注意是否AFR局部制动抬高患肢1530，以减轻肿胀和疼痛小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退促进功能恢复病情稳定后，配合应用理疗

5、、按摩和功能锻炼（三）软组织开放性创伤的护理污染伤口清创缝合注意术后护理感染伤口换药，控制感染换药顺序清洁伤口污染伤口感染伤口换药次数一期缝合术后23日换药1次，肉芽组织生长良好伤口1/日，或1/隔日，感染伤口1/日或数次浅表肉芽伤口肉芽生长健康盐水擦后覆盖肉芽生长过度剪平后以棉球压迫肉芽水肿5%氯化钠溶液湿敷脓液多而稀0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林纱布湿敷脓液稠厚而多硼酸溶液（优琐）等湿敷（四）深部组织或器官创伤的护理疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤，应严密观察病情变化，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍，最大限度地降低病人死亡率。（

6、五）健康教育社区人群注意交通安全及劳动保护。指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。督促病人坚持身体各部位的功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大康复。烧伤病人的护理一、病理生理急性体液渗出期（休克期）是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因，渗出自烧伤后23h开始，68h最快，至3648h达高峰感染期创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状修复期烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程二、临床表现（一）烧伤面积 部位成人体表%儿童体表%头颈发部面部颈部39（12年龄）双上肢双上臂

7、双前臂双手76592躯干躯干前躯干后会阴131双下肢双臀双大腿双小腿双足2151（12年龄）（二）烧伤深度烧伤深度的鉴别和转归 分度项目度（红斑性）度（水疱性）度（焦痂性）浅深深度表皮浅层，生发层健在表皮生发层，真皮乳头层皮肤真皮层，残留皮肤附件全皮层，甚至皮下、肌骨骼水泡无大小不一水泡可有，小水泡创面红斑状干燥，轻度红肿，无感染创面红润，潮湿红肿明显创面微湿，红白相间，水肿明显焦黄炭化焦痂，树枝状栓塞血管感觉烧灼感疼痛明显痛觉较迟钝痛觉消失拔毛剧痛痛微痛不痛，易拔除局部温度微增增高略低发亮37d2w左右注意：考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为2W左右34w4w预后无瘢

8、痕无瘢痕，色素沉着瘢痕愈合需植皮（三）烧伤严重性程度 度面积度面积并发症轻度9%中度1029%（29%）注意：考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为1029%10%（9%）考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为10%重度3050%（49%）考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为3050%1020%（19%）考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为1020%休克,较重复合伤,中重度吸入伤特重50%（49%）考试时正确答案请以护士指导用书描述为准，此处护士教材描述为50%20%（19%）考试时正确答案请以护士指导用书描述

9、为准，此处护士教材描述为20%严重并发症（四）吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。三、治疗原则 小面积浅表烧伤早清创、保护创面，防治感染，促进愈合大面积深度烧伤早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖及时纠正休克，控制感染重视形态、功能的恢复四、护理问题 有窒息的危险吸入性呼吸道烧伤有关创面大量渗出有关皮肤完整性受损烧伤导致皮肤组织破坏有关组织破坏、烧伤后炎症反应有关感染的危险皮肤

10、屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关焦虑和恐惧病情严重、担心预后有关五、护理措施（一）现场救护 迅速脱离热源尽快灭火，脱去燃烧衣物热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强脱撕脱水泡皮）系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗电击伤首脱离电源再CPR是急救的首要原则，首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况预防休克避免喝白开水，口服盐水，中度以上建立静脉通路，快速平衡盐溶液11.5L保护创面包裹创面，避免受压尽快转送转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血（二）静脉输液的护理

11、补液公式第一个24小时补液量体重（kg）烧伤面积1.5（成人）基础需水量 第1个24h内第2个24h内每1%面积/kg补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第1个24小时的1/2晶体液胶体液中、重2:同左特重度1:基础需水量2L6080ml/kg100ml/kg液体的种类与安排晶体液首选平衡盐液， 次选用等渗盐水胶体液首选血浆方法烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的12），其余在而后的16小时内输完补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入观察指标尿量判断血容量是否充足简便而可靠的指标，成人尿量需要30ml/小时，有血红蛋白尿时需维持50ml/小时血压、脉搏、CVP等（三）创面护理 保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合创面的早期处理 在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创包扎疗法的护理 适用于小面积或肢体部位创面暴露疗法的