人工气道管理最佳证据Word格式文档下载.docx
《人工气道管理最佳证据Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道管理最佳证据Word格式文档下载.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
在重症监护室（IntensiveCareUnit,ICU中,人工气道的管理不佳可导致患者住院时间的延长和呼吸道并发症[2]。
建立人工气道的患者是由于正常的生理功能遭到破坏,造成排痰困难,而气道吸痰是清除呼吸道分泌物的有效措施,但该操作在各临床机构却存在不同的操作方式。
近年来,“实证护理”这一概念逐渐被广大临床工作者所接受[3],临床最佳护理实践标准是以实证为基础,对文献进行系统评价,将科学、严谨并有临床应用价值的研究结果全面整合并应用于临床。
澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心从1997年至今已发表近50余篇各类《最佳护理实践临床指南》,在这方面提供了执行循证护理的参考依据[4]。
本文全面介绍和分析了JoannaBriggs循证护理中心推荐的人工气道吸痰最佳护理实践中若干关键点,并荟萃了国内外相关最新研究,为今后制定统一规范的ICU人工气道吸痰方法提供依据和参考。
1评估人工气道吸痰适宜时机
护理人员对危重患者进行吸痰时需要依赖临床经验进行判断,也需要观察生理上的客观指标变化,但在临床实践中发现各临床机构护理常规对人工气道吸痰的频率、时间缺乏统一标准。
Thompson[5]指出人工气道吸痰会导致一系列并发症,如气道黏膜损伤、低氧血症、高血压、心律失常以及颅内压升高。
因此,吸痰前应该针对患者是否需要接
受吸痰进行全面评估,包括患者是否存在常规的吸痰指征和患者特殊的病情变化指征。
1.1吸痰常规指征
执行气道吸痰操作时患者的评估应包括气道受阻状况及其生理指标变化。
McKillop[2]的研究指出目前临床护士在日常工作中主要从以下3方面来判断患者是否需要吸痰:
患者是否咳嗽,是否存在痰液,呼吸音是否粗糙,而对于气道受阻引起的生理指标变化缺少关注。
在JoannaBriggs的最佳实践标准中明确提出以下吸痰指征:
呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、呼气音拉长[5]。
此外,对于有能力自主排痰的患者,其指南建议不需要继续进行吸痰操作,而应鼓励并教会患者正确的咳痰方法,并采用体位引流和拍背方法确保患者呼吸道通畅。
1.2评估病人状况,调整护理计划
对重症患者实施气道护理,尤其是吸痰会导致生理指标的波动。
研究显示,急性脑损伤患者的平均颅内压、平均动脉压和大脑灌注压会随着吸痰的次数累积而持续升高[5]
。
对严重头部损伤的患者而言,脑部损伤不仅仅是由于原位创伤所引起,气道吸痰时所产生的颅内压变化也可直接引起大脑缺氧,诱发颅内压升高。
Kerr等[6]针对19名急性脑部损伤、需行机械通气的患者探讨吸痰操作对大脑氧供的影响,研究结果表明吸痰会导致患者颅内压和脑灌注压的上升,其中84%的患者颅内压在气道吸痰结束
后2min才恢复正常。
因此,对于脑部损伤、心血管外科手术、血流动力学指标不稳定的患者,吸痰前和吸痰中均需要密切监测患者的氧饱和度、心率/律及血压,一旦患者吸痰前出现生理指标不稳定的情况,更应该谨慎并判断是否可延后再进行吸痰操作[5]。
护理类似患者时,护士对患者的评估和对其采取的措施安排非常关键。
Thompson[5]指出:
对于一切已知会引起患者颅内压或平均动脉压增高的护理措施,护士应合理调整护理计划,相关护理操作尽可能间隔至少10min以上,注意相对分散,而避免集中进行以减少操作对其生理指标的影响。
2吸痰技巧
2.1气道湿化
目前,国内护士对留置人工气道装置的患者进行吸痰操作前,均会滴注一定量的生理盐水从而达到稀释痰液、湿化气道的目的,这一操作已被广泛纳入各家医院的护理常规中。
2008年Halm等[7]对14篇有关吸痰前使用生理盐水对患者生理和心理影响的相关文献进行回顾,指出吸痰前使用生理盐水无法起到稀释痰液、促进排痰的目的;
相反会导致动静脉氧饱和度下降,且患者主观上会感受到疼痛、焦虑、呼吸困难等症状,并容易出现血流动力学指标的波动以及增加气道感染的危险性。
此项研究主张吸痰前不应常规使用生理盐水进行气道湿化,否定了常规性气道滴入生理盐水的必要性。
2005年国内蓝惠兰等[8]针对101位机械通气30h以上的患者,比
TopicalIssues循证护理实践专题
中国护理管理2011年2月15日第11卷第2期
较了两组患者在吸痰时使用及不使用生理盐水对于其生理指标影响的情况,研究结果发现,滴注2ml生理盐水不但不会改变痰液粘稠度,反而会导致血氧饱和度下降、舒张压升高、患者刺激性咳嗽、呼吸机相关性肺炎（VentilatorAssociatedPneumonia,VAP发生率升高等不良后果。
因此,Thompson[5]在推荐的最佳护理实践标准中明确指出:
护士在为留置人工气道的患者吸痰前不应常规加入0.9%生理盐水进行稀释,而确保患者机体得到足够的水分补充,这将有利于护士更容易地清除呼吸道分泌物。
近年来,国内ICU常用的气道湿化补充治疗方法除了气管内直接滴注加湿液外,还有加热加湿器、人工鼻以及雾化加湿等[9]。
然而,人工气道最佳湿化方法的探讨依然主要集中在加热加湿器（HeatedHumidificationSystem,HHS和人工鼻（HeatedandMoistureExchangeFilter,HME的利弊分析,以及其对ICU患者各项临床结果（如VAP发生率、死亡率、ICU住院时间等的影响分析。
吴乃君等[10]对人工鼻预防VAP效果的研究中指出,人工鼻可以隔离人工气道和呼吸机内外管路中的细菌,降低VAP的发生。
相反,Siempos等[11]对2580例患者应用HHS和HME两种不同湿化方式的临床结局进行系统综述,收录了13项相关的随机对照的临床试验数据。
结果显示,在VAP发生率、死亡率以及ICU入住时间及气道阻塞发生率等方面,两种气道湿化方法无统计学差异。
同样,为了探讨HHS和HME对于机械通气患者预防并发症、降低死亡率的效果,Kelly等[12]对2833名患者的33项临床试验性研究进行系统综述,结果显示在VAP、死亡率以及ICU入住时间上两种方法无统计学差异,并且指出目前的证据无法确切判断何种方法湿化效果最佳且危险性较小。
另外,
Memish[13]对243名机械通气超过48h的ICU患者比较HHS和HME两种湿化方式,发现两者在预防VAP上不存在统计学差异,但HME的优势在于能够减少大约43%的费用,且无需护士处理冷凝水和呼吸机管道,从而减轻护士工作量,以及防止冷凝水漏进湿化器导致触电。
而从经济效益角度考虑,HME能够降低住院费用和减少护士的工作量,因此值得被推荐使用[11-14]。
2.2气道吸痰的无菌技术
吸痰过程中无菌技术常规体现在操作前后正确洗手、操作中戴无菌手套、保持吸痰管无菌状态以及安全处理污染的设备[4-5]。
除了开放式吸痰（opensuctionsystems,OSS,密闭式吸痰（closedsuctionsystems,CSS技术在20世纪末被引入我国临床而广泛应用,赵淑荣等[15]报道密闭式吸痰在临床使用的优势包括:
吸痰时不需要中断呼吸机治疗能简化操作过程、缩短吸痰时间、避免交叉感染以及减少护理人员工作量。
但是Subirana[16]、Jongerden[17]等对开放式及密闭式吸痰对ICU患者的影响进行了系统评价,结果指出使用两种吸痰方法在VAP发生率、死亡率等方面无统计学差异。
相反,Siempos等[18]对ICU机械通气患者使用密闭式吸痰预防VAP发生进行系统回顾指出:
密闭式吸痰会导致机械通气时间的延长与呼吸道细菌繁殖数目的增加。
因此目前JoannaBriggs最佳实践标准中并未建议哪一种吸痰方式较佳,需要进一步深入研究。
2.3吸痰导管内径、持续时间、插入深度
气道吸引时吸痰管的内径大小及吸痰持续时间均可影响患者的血氧饱和度。
JoannaBriggs最佳实践标准中建议吸痰管内径应小于人工气道内径的1/2,且持续吸痰时间小于10~15s[5],但没有提出有效吸痰的深度。
庞爱华[19]对
90位急诊ICU留置人工气道的患者采用3种不同吸痰导管插入深度,对其效果进行比较,研究指出吸痰管插入的长度为气管插管或者气管切开套管长度再延长1~2cm,这种吸痰深度对气管黏膜损伤较小,并且可减少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及呼吸道感染的发生。
国内外普遍认为吸痰管深度应为插入吸痰管直到遇到阻力再上提1~2cm或者测量气管插管深度作为吸痰管应进入气道的深度指标[20]。
因此对于气道吸痰管插入的深度建议仍有待临床实证研究,避免吸痰管对气道黏膜造成的刺激及损伤。
2.4吸痰前后高浓度吸氧时间、方式
为避免患者在接受气道吸痰时缺氧,在进行操作前如患者使用机械通气给氧,应先给予高浓度吸氧,持续时间要求达到2min,以确保高氧浓度的混合气体进入患者肺内。
同时,吸痰前应使用呼吸机而不是使用简易气囊来进行高容量通气或高浓度氧疗[5]。
蓝惠兰等[8]在进行相关研究时,也采用了“吸痰前将氧浓度调至100%,持续2min”这种方法。
Fernandez等[21]的研究同样认为应在吸痰前给予机械通气患者持续高浓度吸氧2min。
Oh[22]在分析“预防气道吸痰引起的低氧血症的有效措施”中指出,吸痰前或吸痰前、后高浓度吸氧均能降低低氧血症的发生。
其中,吸痰前给氧能使低氧血症的发生率降低32%;
吸痰前、后给予高浓度吸氧可使低氧血症的发生率下降49%,其中关于吸痰后给氧,虽然未包含在JoannaBriggs的推荐标准中,但是吸痰后给氧对患者并没有危害而得到临床应用,同时关于吸痰后吸氧的效果需要进一步探讨研究。
3人工气道吸痰临床实践最新推荐
综上所述,根据本文分析和回顾,针对留置人工气道吸痰的患者,护士应做到以下几点。
循证护理实践专题TopicalIssues
20
3.1吸痰前全面评估吸痰指征和患者病情
常规吸痰指征包括:
①呼吸音粗糙;
②呼吸伴随噪音;
③脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低;
④呼气音拉长。
针对颅脑损伤、血流动力学指标不稳定等患者,还应密切观察:
①吸痰前后氧饱和度;
②心率/律;
③血压;
④合理安排一切会引起血压及颅内压升高的护理措施。
3.2吸痰时的气道湿化
①吸痰前不建议使用0.9%生理盐水进行气道湿化;
②保证患者充足水分摄入;
③HHS及HME的临床效果没有统计学差异;
④目前临床使用何种湿化方法仍需进一步研究。
3.3吸痰时的无菌技术
①吸痰操作前、后正确洗手;
②操作中戴无菌手套;
③保持吸痰管无菌状态;
④安全处理污染的设备;
⑤采用开放式吸痰和密闭式吸痰方法的临床效果没有统计学差异,仍需进一步探讨。
3.4吸痰操作技术
①吸痰管内径应小于人工气道内径的1/2;
②持续吸痰时间小于10~15s;
③吸痰深度应以不损伤患者气道黏膜为标准,国内外普遍认为吸痰管深度应为插入吸痰管直到遇到阻力再上提1~2cm为宜。
3.5吸痰前、后通过呼吸机给予高浓度吸氧和高容量通气,持续时间达到2min。
4总结
迄今为止,JoannaBriggs推荐的人工气道吸痰最佳实践标准已在全球范围内广泛被认可和推广。
在香港地区,Chau等[23]根据该项最
升级会员 