网络借贷信息中介机构自查清单Word文档格式.docx
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法定代表人（签字）：
填报时间：
年月日
2．目录
以文件清单中的每个具体项目为标题和顺序，并标明对应页码。
例如：
1．自查整改报告…………………………………………
（1）
2．自查整改报表………………………………………（3）
3．营业执照………………………………………………（9）
………………
3.
重庆网络借贷信息中介机构
自查整改报告
由机构法定代表人签字并加盖公章。
自查整改内容应包括：
1.机构基本情况；
2.股东基本情况；
3.单位组织结构及关联公司架构图；
4.董事、监事、高级管理人员基本情况；
5.分支机构、线下门店情况；
6.单位主要规章制度概述；
7.公司内部控制与风险管理情况；
8.资金存管情况；
9.借款人和出借人在互联网平台注册、发布项目、参与投资、资金划转等详细业务流程说明；
10.2014、2015年业务概况；
11.主要合作机构及合作范围、合作业务数据表；
12.诉讼、仲裁或行政处罚情况；
13.其他需要说明的情况；
14.结论意见（应逐条对照《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》、《关于加强个体网络借贷风险防控工作的通知》等相关规定，并得出具体结论意见）。
4.
重庆南岸区网络借贷信息中介机构自查整改报表
机构声明：
本机构郑重承诺所填内容真实、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
（盖章）
机构名称：
填报人：
联系方式（座机及手机）：
填报时间：
2016年10月12日
机构基本情况
机构名称
重庆金猪猪电子商务有限公司
注册资本金（万元）
壹仟万元整
实缴资本（万元）
净资产（万元）
股权结构
（各股东名称、工商部门登记注册号、统一社会信用代码或身份证号码、股权比例、认缴及实缴金额）
机构成立时间（年/月/日）
组织机构代码
工商部门登记注册号（或统一社会信用代码）
注册地址
实际经营地址
法定代表人
法定代表人联系方式
（座机及手机）
总经理
总经理联系方式（座机及手机）
公司董事（长）、监事（长）、总经理、副总经理、财务负责人姓名、职务、身份证号码
从业人数（人）
截至2015年末线下门店数（个）
/
截至2014年末线下门店数（个）
各线下门店设立时间、具体地址、负责人、联系座机及手机
/
互联网平台基本情况
互联网平台名称
互联网平台网址
互联网平台上线运行时间（年/月/日）
ICP备案证编号
公安部门互联网信息备案编号
互联网平台注册用户数（人）
客户资金与机构自身资金是否实行分账管理
资金管理情况
是否通过设立“资金池”等方式归集客户资金
互联网金融业务是否实行资金第三方存管
是否签订第三方存管协议
资金第三方存管机构名称
机构合作情况
融资担保机构、小贷机构、交易所等合作机构名称（如无合作机构请填“无”）
合作内容（与多个机构合作的，需分别填写合作内容）
无
出借人情况
出借人是否为实名注册用户
是
互联网平台累计出借人数（人）
其中截至2014年末互联网平台累计出借人数（人）
重庆地区累计出借人数（人）
重庆地区出借人累计出借额（万元）
其中重庆地区出借人2015年累计出借额（万元）
重庆地区出借人出借余额（万元）
单个出借人最高累计出借额（万元）
单个出借人最高出借余额（万元）
借款人情况
借款人是否为实名注册用户
互联网平台累计借款人数（人）
其中截至2014年末互联网平台累计借款人数（人）
重庆地区累计借款人数（人）
重庆地区借款人累计借款额（万元）
其中重庆地区借款人2015年累计借款额（万元）
重庆地区借款人借款余额（万元）
单个借款人最高累计借款额（万元）
单个借款人最高借款余额（万元）
业务数据
项目期限及对应年化收益率
截至2014年末项目期限及对应年化收益率
网络借贷信息中介业务累计借款项目数（个）
其中重庆地区累计借款项目数（个）
网络借贷信息中介业务2015年借款项目数（个）
其中重庆地区2015年借款项目数（个）
网络借贷信息中介业务累计发生额（万元）
其中截至2014年末累计发生额（万元）
网络借贷信息中介业务借款余额（万元）
截至2014年末网络借贷信息中介业务借款余额（万元）
网络借贷信息中介业务累计逾期金额（万元）
其中2015年累计逾期金额（万元）
结合渝金发〔2015〕14号文自查情况
是否存在自融自保
否
是否存在直接或间接归集资金和发放贷款
是否存在承诺保本保息
是否存在向非实名用户推介项目
是否存在不实宣传、强制捆绑销售和设立虚假标的
否
是否存在将融资项目的期限进行拆分
否
是否存在销售理财、资产管理、保险或信托产品
否
是否存在股权众筹业务和股票配资业务
是否存在买卖或泄露客户信息
是否存在非法集资和吸收公众存款等行为
是否存在其他违规情况
其他需要说明的情况：
填表说明：
1.请各机构如实填写，并在真实性声明后加盖公章，同时报送excel电子表格（文件名为机构名称+自查整改报告表）；
2.相关数据如无特别说明，截止时间均为2015年12月31日，业务数据精确至万元，人，个；
3.出借人是指通过互联网平台借出资金的投资者，借款人是指通过在互联网平台发布项目借入资金的借款者；
4.重庆地区出借人按照银行卡开户地、身份证归属地划分，重庆地区借款人按照企业登记注册地、个人身份证归属地划分；
5.
营业执照
提供复印件并加盖机构公章。
6.
电信主管部门网站备案文件
7.
公安部门互联网信息备案文件
8.
股东的营业执照或身份证明
单位股东提供营业执照复印件，并加盖股东公章和机构公章。
个人股东提供身份证明复印件，由股东签字并加盖机构公章。
9.
资金存管协议书
提供与银行机构签订的资金存管协议书复印件，加盖机构公章。
10.
其他协议书
提供协议书复印件，加盖机构公章。
11.
审计报告
提供最近一年的会计师事务所年度审计报告，加盖会计师事务所公章和机构公章。
12.
有限公司承诺书
重庆服务业局：
我单位已严格按照《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》、《关于加强个体网络借贷风险防控工作的通知》等相关规定，对业务制度和业务开展情况进行自查，并对存在的问题完成了整改工作。
我单位在提交网络借贷信息中介机构自查整改报告及相关材料前，已认真审阅相关材料，确认材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对材料内容的真实性、准确性、完整性承担相应的法律责任。
我单位承诺将坚持平台功能，为借款方自行发布借款信息和借贷双方自由撮合成交提供便利，严格对出借人与借款人的资格条件、融资项目的真实性、合法性进行审核，根据有关法律法规的规定开展经营活动，不从事集资诈骗和非法吸收公众存款等违法违规活动。
法定代表人（签名）：
年月日
-19-
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