肖像权使用授权书改文档格式.doc

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被监护人姓名（若适用）

被授权人（单位）：

湖南舒适口腔医院管理有限公司

公司地址：

长沙雨花区玉溪国际636室

本人同意：

湖南舒适口腔医院管理有限公司无偿使用其为本人拍摄的含有我肖像的照片和影像资料（以下简称肖像资料）。

同时授权：

湖南舒适口腔医院管理有限公司有权以营利或非营利为目的，在各种媒体或媒介（包括：

1、报纸、杂志、图书、日历、图片、图表等印刷品；

2、互联网、局域网、应用软件；

3、电视、墙体、车身内外、电梯、户外广告牌、各种音像播放设备；

4、宣传手册、产品包装；

5、其他一切能够合法存在的媒体或媒介）上使用以上肖像资料。

本授权书一式两份，双方各执一份。

授权人：

被授权人：

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