膝关节骨性关节炎诊疗规范Word文档下载推荐.docx

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20（个/ml

4

中老年患者（》40岁）

5

晨僵w3min

6

活动时有骨摩擦音（感）

注：

综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,

可诊断膝关节OA

X线片的膝关节骨关节炎分级

（根据KellgrenandLawrence放射学诊断标准）

（1）0级：

正常。

（2）I级：

关节间隙可疑变窄、似有骨赘，

（3）U级：

关节间隙可疑变窄、明显骨赘，

（4）川级：

关节间隙明确变窄、中量骨赘，

（5）W级：

关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形

疾病分期

（1）早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现：

0、I级

（2）中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现：

U、川级

（3）晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现：

W级。

辨证论治

早期：

（1）风寒湿痹

1行痹

症状：

肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。

治法：

祛风通络，散寒除湿

方药：

防风汤加减。

酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。

肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。

若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。

中成药：

可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

2痛痹

以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。

局部肤色不变，苔薄白，脉紧。

温经散寒，祛风除湿。

乌头汤

可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五虎散等。

3着痹

以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。

一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓。

薏苡仁汤加减。

关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;

关节重着冷痛，阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g；

形寒怕冷加仙灵脾15g。

可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。

（2）风湿热痹

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

清热疏风，通络止痛

大秦艽汤加减。

关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。

可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。

中期：

（1）寒湿痹阻

关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减,舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。

散寒除湿，温经通络。

当归四逆汤加减。

选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。

（2）湿热阻络

关节红肿热痛，有沉重感，局部触之发热，口渴不欲饮，舌红苔黄腻,脉滑数。

清热通络，祛风除湿方药：

白虎桂枝汤加减。

选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。

（3）痰湿结滞

肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡苔白腻,脉滑。

温阳、利水、化痰。

五苓散合二陈汤。

选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血片等。

晚期：

（1）肝肾亏虚

膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。

补益肝肾，强壮筋骨。

补阳还五汤加减。

选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。

（2）气血虚痹

骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。

培补肝肾、益气活血，佐以通络。

十全大补汤加减。

选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。

（3）尪痹

临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。

患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。

补益肝肾，通络止痛。

尪痹丸

选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。

手法治疗

1.一般操作

体位：

患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；

然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次;

被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：

滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：

其中

（1）

（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；

关节活动受

限者加手法（7）：

有明显关节肿胀疼痛者去手法（5）,并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用

手法剂量：

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每日1次。

2.按分期操作

（1）早期：

重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。

第一步：

患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步：

医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节5-10次。

第三步：

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步：

寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；

风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；

肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

第五步：

膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5-10分钟，每天

2-3次。

第六步：

夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。

手法力度加强，每次牵嗓10下。

此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。

第七步：

双手搓揉膝关节，以透热为度。

第八步：

拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日1次，10次为一疗程。

（2）中期

大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，米回往返数次。

大拇指循经点按，内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。

夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。

每次牵膝20-30次。

此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。

（3）晚期：

手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。

在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟，以

患者耐受为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。

寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；

阴陵泉、足三里健脾除湿；

湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；

气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。

膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、

摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次3-5

分钟，每天2-3次。

夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12°

-15。

，医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。

右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。

此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。

该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。

（三）针灸治疗

早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。

治疗采用局部配远端常规取穴，选3〜5穴加温针灸以温经散寒，也可米用腹针。

选穴：

以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤