膝关节骨性关节炎诊疗规范Word文档下载推荐.docx

1、20（个/ml4中老年患者（40岁）5晨僵w 3 min6活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及 X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OAX线片的膝关节骨关节炎分级（根据Kellgren and Lawrence 放射学诊断标准）（1） 0级：正常。（2） I级：关节间隙可疑变窄、似有骨赘，（3） U级：关节间隙可疑变窄、明显骨赘，（4） 川级：关节间隙明确变窄、中量骨赘，（5） W级：关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形疾病分期（1） 早期 症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时 犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（

2、+），关节活动可。X 线表现：0、I级（2） 中期 疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限， 压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现：U、川级（3） 晚期 疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压 痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。 X线表现：W级。辨证论治早期：（1） 风寒湿痹1 行痹症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白， 脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减。酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。肾气 不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、

3、知母等。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿 骨痛液、蠲痹口服液等。2 痛痹以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部 肤色不变，苔薄白，脉紧。温经散寒，祛风除湿。乌头汤可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五 虎散等。3 着痹以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈， 苔白腻，脉沉涩或濡缓。薏苡仁汤加减。关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛，阴雨天加重 加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙灵脾15g。可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活 血片、九味通痹散等。（2

4、） 风湿热痹起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为 特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。清热疏风，通络止痛大秦艽汤加减。关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走 痛加海风藤15g。可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络 开痹片、四妙丸、三妙丸等。中期：（1） 寒湿痹阻关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减, 舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。散寒除湿，温经通络。当归四逆汤加减。选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。（2） 湿热阻络关节红肿热痛，有沉重感，局部触

5、之发热，口渴不欲饮，舌红苔黄腻, 脉滑数。清热通络，祛风除湿 方药：白虎桂枝汤加减。选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。（3） 痰湿结滞肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡苔白腻, 脉滑。温阳、利水、化痰。五苓散合二陈汤。选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血 片等。晚期：（1） 肝肾亏虚膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉 细或弱。补益肝肾，强壮筋骨。补阳还五汤加减。选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。（2） 气血虚痹骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄 少华，心跳乏力，短气，

6、肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。培补肝肾、益气活血，佐以通络。十全大补汤加减。选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。（3）尪痹临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌 肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。补益肝肾，通络止痛。尪痹丸选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹 冲剂等。手法治疗1. 一般操作体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。（1） 治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约 2分钟。（2） 推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。（3） 先以滚法施于患肢

7、阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约 3分钟。（4） 然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约 40秒。 体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。（5） 推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨 推至极限位，维持2-3秒，反复3次。（6） 膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续 2秒，力量以 有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手， 可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。（7） 被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次; 被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复 3次。手法：滚法、点、揉、一指

8、禅推法、拔伸、牵引等手法。实施方案：其中（1）（ 2）（ 3）（ 4）（ 5） （ 6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）：有明显关节肿胀疼痛者去手法（5）,并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每日1次。2. 按分期操作（1） 早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太 阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、 三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱

9、肌、股 二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节 5-10次。第三步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带, 循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内 外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰 隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和 内、外侧副韧带为主。第四步：寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气 ，驱寒外出，阴陵泉、足 三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝 肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋

10、养肝肾，巩固肾气。第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法 和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次 5-10分钟，每天2-3 次。第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度加强，每次牵嗓 10下。 此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同， 做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内 外间隙。第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。第八步：拍法、扣击法施于膝关节。以上手法每日1次，10次为一疗程。（2） 中期大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、 委阳、承山等穴，以酸胀为度。患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带, 循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴

11、肝经、足少阴肾经，米回往返数次。大拇指 循经点按，内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴 市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、 太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每 次牵膝20-30次。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作， 以增加膝关节内外间隙。（3）晚期：手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时 间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振 法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位1

12、-2分钟，以患者耐受为度。以 放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足 少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按膝阳关、 光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位 1-2分钟，以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为 主要目的。寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；阴陵泉、 足三里健脾除湿；湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；气 滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，

13、 施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次 3-5分钟，每天2-3次。夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝 12 -15。，医者左手手 掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左 手肘部。右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作 相对运动，形成牵伸动作。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内 外翻动作，以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝 3次。（三）针灸治疗早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑 或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴， 选35穴加温针灸以温经散寒， 也可米用腹针。选穴：以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤