母婴保健技术服务人员资质认证申请表Word文档格式.doc
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资质认证项目
执业机构名称
申请时间
四川省卫生厅制
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断(筛查)、新生儿疾病筛查的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。
如产前诊断-临床\遗传咨询,产前诊断-超声,产前诊断-实验室技术\细胞遗传;
产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;
新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。
3.表1中“学历”填写最高学历,“技术专科”填写与职称证上一致,“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作简历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。
表1技术人员简况
姓名
×
性别
年龄
照片
工作单位
医院
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
目前从事专业岗位
工作年限
本人工作简历
相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况
年×
月×
日—×
日到×
单位参加×
培训,考核合格
表2审查意见
医疗
保健
机构
审查
意见
负责人:
(公章)
年月日
省级
卫生
行政
部门
审批
备注
4