先兆流产完整病历Word文档下载推荐.docx

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00。

病史陈诉者：

患者本人。

可靠程度：

可靠发病节气：

寒露

主诉：

停经16+6周，阴道连续性少量流血3日

现病史：

患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。

自测尿妊娠试验〔+〕。

于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈连续性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛与腰骶部酸胀痛。

无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。

为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：

宫内早孕〔胚胎发育正常〕，门诊以“先兆流产〞收住院。

病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。

入院症见：

阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

既往史：

患者既往体健，否认有肝炎与结核病史，否认输血史。

否认地方病。

否认食物与药物过敏史。

2年前行卵巢肿瘤切除术。

个人史：

生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。

月经婚育史：

14岁2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经〔-〕。

19岁结婚，孕2产1，配偶体健。

现有1子，身体健康。

家族史：

父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。

体格检查

℃P：

92次/分R：

20次/分Bp：

100/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，出血与斑丘疹，全身浅表淋巴结未触与肿大。

头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒X。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音。

心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻与病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛与反跳痛，肝脾肋下未触与，肠鸣音存在。

双肾区无叩击痛。

脊柱与四肢无畸形，运动灵活。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

妇科检查

因妊娠、阴道流血未查。

辅助检查

第1页

日期检查项目结果

2012年10月08日尿常规示潜血+-。

B超提示：

2012年10月08日尿HCG〔+〕

2012年10月08日B超提示宫内早孕〔胚胎发育正常〕

初步诊断：

中医诊断：

胎漏

肾虚

西医诊断：

+5WG2P1

2.先兆流产

3.上呼吸道感染

住院医师：

主治医师：

第2页

首次病程记录

2012年10月08日13：

00

杨金艳，女，32岁，停经33天，阴道连续性少量流血3日。

于2012年10月08日11：

00门诊以“先兆流产〞收住。

病例特点:

1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:

2012年06月12日。

2、因“停经16+6周，阴道连续性少量流血3日〞入院。

3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。

体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

4、辅助检查：

尿常规示：

潜血+-。

尿HCG〔+〕。

宫内早孕〔胚胎发育正常〕

辨病辨证依据:

患者为已婚女性，以“停经33天，阴道连续性少量流血3日〞收入院。

患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，如此见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。

西医诊断依据：

1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道连续性少量流血3日。

2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。

轻微咳嗽，体查咽部充血。

3、辅助检查：

B超示：

鉴别诊断：

依据临床资料可确诊，无须鉴别。

+6周G2P1

诊疗计划：

1、按妇科中医常规护理，Ⅱ级护理

2、积极完善相关检查

3、调护：

避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。

第3页

4、止血治疗：

5%葡萄糖氯化钠250ml，酚磺乙胺3ｇ，氨基酸250ml，分组静脉滴注。

5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。

方药：

当归身6克熟地10克白芍〔酒炒〕3克炙甘草3克

白术5克阿胶〔蛤粉炒〕5克杜仲〔盐水炒〕4.5克枸杞子6克炒山药6克

水煎服，每日1剂，3次/日，大枣为引。

第4页

2012年10月09日9：

00赵敏主治医师查房记录

2、以“阴道连续性少量流血〞为主要症状。

赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：

+5WG2P1；

2.先兆流产；

3.上呼吸道感染。

但应与其相似的疾病相鉴别：

1、不全流产：

出血量多，甚至可出现失血性休克。

有组织样物排出，下腹阵痛比先兆流产重，查子宫颈扩X有组织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴性反响。

B超可协助诊断。

2、妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血：

此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。

窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。

子宫大小于妊娠月份相符。

B超检查胚囊外侧无回声区。

西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。

根据患者患者症状、体征与辅助检查：

中医诊断：

胎漏，证属肾虚型，中药以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。

方中

方药如下：

医师签名：

2012年10月10日9：

00X勇副主任医师查房记录

今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。

无腹痛等不适。

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无异常。

腹软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。

X勇副主任医师查房后指示：

患者咳嗽较前加重，今日给予双黄连抗病毒治疗，余治疗不变。

遵嘱执行。

医师签名：

2012年10月11日9：

今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。

自诉轻微咳嗽，无咳痰。

饮食、睡眠佳，二便正常。

舌质偏黯，苔薄白，脉滑。

生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。

腹平软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。

今日停止血药物。

继续观察。

2012年10月13日9:

今为患者入院后第五天，患者，无腹痛与阴道流血。

精神、饮食、睡眠好。

大小便正常。

患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。

出院嘱：

注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。

纳雍县中医院

出院小结

王玉婷入院日期：

2012、10、08

女出院日期：

2012、10、13

28岁

入院时情况：

患者因“停经16+6周，阴道连续性少量流血3日〞入院。

生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。

宫内早孕〔胚胎发育好〕。

入院诊断：

+6周G2P1，先兆流产

治疗经过：

入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。

今患者精神佳，无腹痛与阴道流血。

要求出院。

出院诊断：

1.孕5-WG2P1，先兆流产

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养；

2、1月后复查3、不适随诊。

医疗机构纳雍县中医院〔组织机构代码：

42986001-1

医疗付费方式：

□中医住院病案首页

健康卡号：

第1次住院病案号：

12100131

某某王玉婷性别□1.男2.女出生日期1984年02月16日年龄28岁国籍中国

〔年龄不足1周岁的〕年龄-月新生儿出生体重-克新生儿入院体重-克

出生地某某省〔区、市〕某某市纳雍县籍贯某某省〔区、市〕某某市民族汉族

某某号职业务农婚姻□

现住址某某省〔区、553300

户口地址某某省〔区、市〕某某市纳雍县沙包乡黄泥田村二组553300

工作单位与地址-单位--

联系人某某卢林玉关系夫妻地址

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别□

入院时间2012年10月08日11:

00时入院科别妇产科病房二转科科别-

出院时间2012年10月13日11：

00时出院科别妇产科病房二实际住院5天

门〔急〕诊诊断〔中医诊断〕胎漏〔肾虚〕疾病编码-

门〔急〕诊诊断〔西医诊断〕1、孕16+6周G2P1，先兆流产2、上呼吸道感染疾病编码-

实施临床路径：

□1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：

□1.是2.否

使用中医诊疗设备：

□1.是2.否使用中医诊疗技术：

□1.是2.否辨证施护：

□1.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

主病：

慢性

主要诊断：

孕16+6周G2P1，先兆流产

主证：

肾虚

其他诊断：

上呼吸道感染

入院病情：

损伤、中毒的外部原因-疾病编码-

病理诊断：

-疾病编码-

-病理号-

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□

血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□

科主任主任〔副主任〕医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□ 

3.丙 

质控医师 

质控护士 

质控日期 

年 

月 

日

手术与

操作编码

操作日期

手术级别

手术与操