普爱医院医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)Word下载.doc
《普爱医院医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)Word下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普爱医院医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)Word下载.doc（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
《医疗机构执业许可证》登记号
PDY00105H42100317A5271
发证卫生
行政部门
荆州卫生与计划生育委员会
校验有效期
自2014年1月17日起，至2017年1月19日止
地址
荆州市荆州区荆沙大道41号
邮编
434000
电话
0716—8343555
床位数
40
传真
诊疗科目
内科、外科、儿科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科
接诊时间
全天
所有制形式
民营
机构类别
康复专科医院
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品
□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1.医疗广告成品样件（附后，共页）
2.《医疗机构执业许可证》复印件
3、《民办非企业单位登记证书》复印件
4、组织机构代码证
经办人
王翔
联系电话
18627244266
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期：
年月日
广告主情况
地址
荆州市荆州区荆沙大道
执业许可证登记号
PDY00105H42100317
A5271
法定代表人（主要负责人）
18696450999
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:
1、广告成品样件：
影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
《医疗机构执业
许可证》登记号
地址
广告发布媒体类别
审查结论
按照《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期：
自年月日至年月日止
医疗广告审查证明文号：
（）（中）医广【】第--号
注：
本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书
医疗机构第一名称
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他
医疗广告审查不合格的原因
按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为：
）不符合规定，不得发布。
年月日
升级会员 