学校卫生监督档案Word格式.doc
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一、基本情况
学校名称:
注册地址:
学校地址:
行政区域代码:
□□□□□□邮编:
组织机构代码:
□□□□□□□□□□-□经济类型代码:
法人(负责人):
身份证号:
联系电话:
卫生主管校(园)长:
联系电话:
教职工人数:
班级数:
学生人数:
二、学校类别:
1、乡(镇)中心幼儿园□村办幼儿园□个人办园□
2、初等教育:
高级中学□初级中学□乡(镇)中心小学□农村小学□
3、中等教育:
中专、技校、职业学校□
三、办学性质:
1、教育办□2、政府办□3、民办□4、其他□
四、校内辅助设施数
1、餐饮单位□□2、食品店□□3、住宿场所□□
4、沐浴场所□□5、游泳场所□□6、美容美发场所□□
7、校医院(校医室)□□8、其他□□
五、学校卫生量化分级管理
1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□
饮用水卫生基本情况
饮用水单位:
地址:
饮用水管理负责人:
联系电话:
卫生管理人员:
联系电话:
从业人员数:
取得健康证明人数:
二、供水方式
1、集中式供水:
市政□乡镇□自建□
2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□
自建集中式供水与二次供水卫生许可证:
有□无□
自建集中式供水:
⑴水源类型:
井水□河水□水库水□泉水□
⑵水源防护措施:
井房□围墙/栏□水池□
⑶饮水消毒:
①消毒方式:
氯化消毒□二氧化氯
消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□
②投药方式:
机械投加□人工投加□
三、水质监测
本年度是否开展水质监测:
是□否□频次:
水质监测结果:
四、供应学生饮用水
1、开水□2、桶装水□3、自带水□
桶装水生产企业:
桶装水生产企业生产许可证:
有□无□
五、饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件:
是□否□
学校自备水源供水平面图
公共场所基本情况
(每个公共场所填写一份)
公共场所单位名称:
地址:
邮编:
负责人:
联系电话:
取得有效卫生许可证:
有□无□
取得有效健康证明:
□人有□无□
卫生管理员:
电话:
从业人员数:
二、单位类别
1、餐饮单位□2、住宿场所□3、沐浴场所□4、游泳场所□5、美容美发场所□6、其他□
三、经营方式
1、学校自办□2、承包经营□
承包经营单位名称:
四、集中式空调
集中式空调通风系统:
五、量化分级
1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□
六、公共场所发生危害健康事故
本年度是否发生危害健康事故:
是□否□
七、本年度监测情况:
公共场所(浴池或美容美发场所)经营场所平面图
健康管理与传染病防治
一、传染病管理
学校传染病管理机构:
负责人:
传染病疫情报告人:
联系电话:
专职□兼职□
传染病疫情报告制度和登记记录:
因病缺勤病因追查与登记制度:
病因排查结果登记日志:
晨检记录:
对传染病病愈返校情况进行管理(如提供病愈证明等):
有□无□
学生发生传染病后,教室、宿舍及生活场所是否消毒:
是□否□
有CDC传染病防控工作指导相关记录:
二、健康管理
学校保健机构:
校医院□校卫生室□其他□无□
学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师:
专业技术人员数:
具有相应资格证书人员数:
是否有《医疗机构执业许可证》:
学生健康档案:
学生人数:
体检人数:
体检单位:
有无资质,有□无□
学生常见病防治:
开展□部分开展□未开展□
开展学生常见病防治机构:
开展学生常见病防治项目:
开设健康教育课:
是□否□频次节/(周、二周)
突发公共卫生事件应急预案:
有□无□
三、学生宿舍及其他卫生设施
学生宿舍:
有□无□其中,男间,女间,合计间住宿人数:
经营方式:
1、学校自办□2、承包经营□
学校宿舍管理机构:
公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明:
建立学生宿舍卫生管理制度(包括通风与消毒):
公用厕所:
⑴水冲式厕所(男/女)/⑵旱厕有□无□
流动洗手设施:
有□无□
四、学生教室管理
普通教室人均使用面积是否符合卫生要求:
是□否□,其中:
每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:
是□否□,其中:
黑板设置是否符合卫生要求:
教室采光是否符合卫生要求:
教室照明设置是否符合卫生要求:
卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测:
监督监测结果:
学校突发公共
卫生事件处置领导小组
卫生监督处罚情况
(按每专业每起案件填写一份)
一、违法事实
二、处罚程序
1、简易程序□2、一般程序□3、听证程序□
三.处罚决定
1、责令限期改进□2、警告□3、罚款□罚款金额:
元
4、其他□
四、结案情况
1、自觉履行□2、强制执行□3、不作行政处罚□
五、行政处罚时间:
年月日
新、改、扩建项目情况
填表说明
1、本档案由省卫生厅制定,适用于全省各级各类学校(包括托幼机构)。
2、各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。
3、本档案各规范用语同《中国卫生监督信息报告工作手册》。
4、各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。
5、本档案每年增加变更内容。
6、本档案电子文本请到新泰市卫生局卫生监督所邮箱xtxhk@下载。
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