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学校卫生监督档案Word格式.doc

1、一、 基本情况学校名称:注册地址: 学校地址:行政区域代码: 邮编:组织机构代码:- 经济类型代码:法人(负责人): 身份证号:联系电话: 卫生主管校(园)长: 联系电话: 教职工人数: 班级数: 学生人数: 二、学校类别:1、乡(镇)中心幼儿园 村办幼儿园 个人办园2、初等教育:高级中学 初级中学 乡(镇)中心小学 农村小学3、中等教育:中专、技校、职业学校 三、办学性质:1、教育办 2、政府办 3、民办 4、其他四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所 5、游泳场所 6、美容美发场所7、校医院(校医室) 8、其他五、学校卫生量化分级管理1、A级 2、B级 3、C

2、级 4、未分级饮用水卫生基本情况饮用水单位: 地址:饮用水管理负责人: 联系电话:卫生管理人员: 联系电话:从业人员数: 取得健康证明人数:二、 供水方式1、集中式供水:市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证:有 无自建集中式供水:水源类型:井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施:井房 围墙/栏 水池饮水消毒:消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式:机械投加 人工投加三、水质监测本年度是否开展水质监测: 是 否 频次:水质监测结果:四、供应学生饮用水1、开水 2、桶装水 3、自带水桶装水生产企业: 桶装水

3、生产企业生产许可证:有 无五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件: 是 否学校自备水源供水平面图公共场所基本情况(每个公共场所填写一份)公共场所单位名称:地址: 邮编:负责人 : 联系电话:取得有效卫生许可证: 有 无取得有效健康证明:人 有 无卫生管理员: 电话: 从业人员数:二、 单位类别1、 餐饮单位 2、住宿场所 3、沐浴场所 4、游泳场所 5、美容美发场所 6、其他三、 经营方式1、 学校自办 2、承包经营 承包经营单位名称:四、 集中式空调集中式空调通风系统:五、 量化分级1、 A级 2、B级 3、C级 4、未分级六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故:是 否

4、七、 本年度监测情况:公共场所(浴池或美容美发场所)经营场所平面图健康管理与传染病防治一、 传染病管理学校传染病管理机构:负责人:传染病疫情报告人: 联系电话: 专职 兼职传染病疫情报告制度和登记记录:因病缺勤病因追查与登记制度:病因排查结果登记日志:晨检记录:对传染病病愈返校情况进行管理(如提供病愈证明等):有无学生发生传染病后,教室、宿舍及生活场所是否消毒:是 否有CDC传染病防控工作指导相关记录:二、 健康管理学校保健机构:校医院 校卫生室 其他 无学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师:专业技术人员数: 具有相应资格证书人员数:是否有医疗机构执业许可证:学生健康档案:学生人数:

5、体检人数:体检单位:有无资质,有 无学生常见病防治: 开展 部分开展 未开展开展学生常见病防治机构:开展学生常见病防治项目: 开设健康教育课: 是 否 频次 节 /(周、二周) 突发公共卫生事件应急预案: 有 无三、 学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍: 有 无 其中,男 间,女 间,合计 间 住宿人数: 经营方式:1、学校自办 2、承包经营 学校宿舍管理机构:公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明:建立学生宿舍卫生管理制度(包括通风与消毒):公用厕所:水冲式厕所(男/女) / 旱厕 有无流动洗手设施: 有无 四、 学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求:是 否,其中:每间教室内是否

6、设有2种不同高低型号的课桌椅: 是 否,其中:黑板设置是否符合卫生要求:教室采光是否符合卫生要求:教室照明设置是否符合卫生要求:卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测:监督监测结果:学校突发公共卫生事件处置领导小组卫生监督处罚情况(按每专业每起案件填写一份)一、违法事实二、 处罚程序 1、简易程序 2、一般程序 3、听证程序三处罚决定1、责令限期改进 2、警告 3、罚款 罚款金额: 元4、其他四、结案情况1、自觉履行 2、强制执行 3、不作行政处罚五、行政处罚时间: 年 月 日新、改、扩建项目情况填表说明1、 本档案由省卫生厅制定,适用于全省各级各类学校(包括托幼机构)。2、 各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。3、 本档案各规范用语同中国卫生监督信息报告工作手册。4、 各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。5、 本档案每年增加变更内容。6、 本档案电子文本请到新泰市卫生局卫生监督所邮箱xtxhk下载。13

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