学校卫生监督档案Word格式.doc

1、一、 基本情况学校名称：注册地址： 学校地址：行政区域代码： 邮编：组织机构代码：- 经济类型代码：法人（负责人）： 身份证号：联系电话： 卫生主管校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： 二、学校类别：1、乡（镇）中心幼儿园 村办幼儿园 个人办园2、初等教育：高级中学 初级中学 乡（镇）中心小学 农村小学3、中等教育：中专、技校、职业学校 三、办学性质：1、教育办 2、政府办 3、民办 4、其他四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所 5、游泳场所 6、美容美发场所7、校医院（校医室） 8、其他五、学校卫生量化分级管理1、A级 2、B级 3、C

2、级 4、未分级饮用水卫生基本情况饮用水单位： 地址：饮用水管理负责人： 联系电话：卫生管理人员： 联系电话：从业人员数： 取得健康证明人数：二、 供水方式1、集中式供水：市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无自建集中式供水：水源类型：井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施：井房 围墙/栏 水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式：机械投加 人工投加三、水质监测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次：水质监测结果：四、供应学生饮用水1、开水 2、桶装水 3、自带水桶装水生产企业： 桶装水

3、生产企业生产许可证：有 无五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是 否学校自备水源供水平面图公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）公共场所单位名称：地址： 邮编：负责人 ： 联系电话：取得有效卫生许可证： 有 无取得有效健康证明：人 有 无卫生管理员： 电话： 从业人员数：二、 单位类别1、 餐饮单位 2、住宿场所 3、沐浴场所 4、游泳场所 5、美容美发场所 6、其他三、 经营方式1、 学校自办 2、承包经营 承包经营单位名称：四、 集中式空调集中式空调通风系统：五、 量化分级1、 A级 2、B级 3、C级 4、未分级六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是 否

4、七、 本年度监测情况：公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图健康管理与传染病防治一、 传染病管理学校传染病管理机构：负责人：传染病疫情报告人： 联系电话： 专职 兼职传染病疫情报告制度和登记记录：因病缺勤病因追查与登记制度：病因排查结果登记日志：晨检记录：对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有无学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是 否有CDC传染病防控工作指导相关记录：二、 健康管理学校保健机构：校医院 校卫生室 其他 无学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数：是否有医疗机构执业许可证：学生健康档案：学生人数：

5、体检人数：体检单位：有无资质，有 无学生常见病防治： 开展 部分开展 未开展开展学生常见病防治机构：开展学生常见病防治项目： 开设健康教育课： 是 否 频次 节 /（周、二周） 突发公共卫生事件应急预案： 有 无三、 学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍： 有 无 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数： 经营方式：1、学校自办 2、承包经营 学校宿舍管理机构：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：公用厕所：水冲式厕所（男/女） / 旱厕 有无流动洗手设施： 有无 四、 学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是 否，其中：每间教室内是否

6、设有2种不同高低型号的课桌椅: 是 否，其中：黑板设置是否符合卫生要求：教室采光是否符合卫生要求：教室照明设置是否符合卫生要求：卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：监督监测结果：学校突发公共卫生事件处置领导小组卫生监督处罚情况（按每专业每起案件填写一份）一、违法事实二、 处罚程序 1、简易程序 2、一般程序 3、听证程序三处罚决定1、责令限期改进 2、警告 3、罚款 罚款金额： 元4、其他四、结案情况1、自觉履行 2、强制执行 3、不作行政处罚五、行政处罚时间： 年 月 日新、改、扩建项目情况填表说明1、 本档案由省卫生厅制定，适用于全省各级各类学校（包括托幼机构）。2、 各级卫生监督机构负责对辖区内各级各类学校建立监管档案并存档。3、 本档案各规范用语同中国卫生监督信息报告工作手册。4、 各专业应同时建立相应的卫生许可及日常监管档案。5、 本档案每年增加变更内容。6、 本档案电子文本请到新泰市卫生局卫生监督所邮箱xtxhk下载。13