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45,2胰岛素的生理作用-胰岛素原、胰岛素、C肽,胰岛素原胰岛素C肽86氨基酸9000分子量胰岛素A链B链3个SS51氨基酸5800分子量唯一降血糖激素C肽31氨基酸3020分子量,21,A链,C肽,B链,1,二肽连接,二肽连接,1,31,30,1,赖氨酸,精氨酸,Joslin糖尿病学,2007；

6970,2胰岛素的生理作用,促进：

葡萄糖氧化利用，降低血糖脂肪和蛋白质的合成肝糖原和肌糖原合成,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌（pmol/min）,2胰岛素的生理作用-正常人胰岛素分泌模式,PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;

334:

777,0,2胰岛素的生理作用-生理性胰岛素分泌的分类,根据进餐与否（糖负荷）分类基础胰岛素分泌餐时胰岛素分泌,分泌量：

为全天总量的50，约为18-32iu/日。

生理作用：

抑制肝糖原的分解。

临床意义：

与胰高血糖素等升糖激素拮抗作用，维持空腹和餐前血糖水平正常。

MelissaK,etal.JoslinDiabetesMellitus（14th）,p112.,2胰岛素的生理作用-基础胰岛素分泌,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：

快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在3-5分钟后出现快速分泌峰,持续10分钟左右减弱。

反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：

延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的胰岛素分泌,于刺激后10-20分钟左右出现，可持续几个小时。

反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,3002001000,020406080120,时间（分钟）,血浆胰岛素,第一时相,第二时相,钳夹至血糖=7.9mmol,pmmol/L,PratleyREetal.Diabetologia2001;

44:

92945.,第二时相,.,2胰岛素的生理作用-1相（早相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,餐后血糖的组成,餐后血糖=餐前血糖+进餐吸收-肝糖输出减少,进餐,餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成,KelleyDetal.Metabolism.1994;

43:

15491557.,2型糖尿病,正常人,Time（minutes）,葡萄糖吸收（mol/min/kg）,内源性葡萄糖生成（mol/min/kg）,-30,-15,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,进餐,餐后血糖的组成,餐后血糖=餐前血糖+进餐吸收-肝糖输出减少,进餐,内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅,.,2胰岛素的生理作用-2相（晚相）胰岛素分泌,正常人持续高糖负荷下出现的2个分泌高峰2相（晚相）分泌依赖于血糖水平升降反映：

储存+新合成胰岛素胰岛素原比例正常T2DM患者2相（晚相）可病理性增高，随病程进展也逐渐下降持续高糖刺激若超过B细胞应答能力,导致大量胰岛素原随之释放,3糖尿病分型,I、1型糖尿病II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特异型A.细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性,4糖尿病发病机制-1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,2型糖尿病特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症。

可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。

常有家族史，但遗传因素复杂。

遗传（细胞缺陷）,4糖尿病发病机制-2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,0,30,45,60,遗传因素胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内发育迟缓,正常,IGT,未诊断的糖尿病,2型糖尿病,3050的患者在诊断时已出现晚期糖尿病并发症,环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素,4糖尿病发病机制-2型糖尿病发病模式图,年龄,诊断,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000,Overdiabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,5糖尿病症状-糖尿病典型表现,5糖尿病症状-糖尿病的其他症状,.,6糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl（11.1mmol/l）或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l）或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl（11.1mmol/l）需在另外一天对上述结果进行核实,6糖尿病的诊断标准-糖尿病诊断的注意事项,血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8-14小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行指尖血糖和尿糖不能用于诊断,7糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;

IGR）：

指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：

1.空腹葡萄糖调节受损（ImpairedFastingGlucoseIFG）：

空腹血糖介于5.6（6.1?

）7.0mmol/l之间2.糖耐量低减（ImpairedGlucoseToleranceIGT）：

OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,NGT,7.8,DM,FPGmmol/l,2hrPPGmmol/l,7糖尿病前期-图示,8糖尿病相关诊断技术-血糖方面的检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

用于诊断和鉴别糖尿病及糖尿病前期正常上限值：

OGTT2h：

7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法：

注意事项：

试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床；

试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂。

正常人及T2DM病人OGTT时胰岛素分泌特点,PratleyREetal:

Diabetologia44:

929-945;

2001,糖摄入后时间（分钟）,8糖尿病相关诊断技术-胰岛B细胞功能检测,血清C肽测定胰岛素和C肽等分子从胰岛B细胞释放，但半衰期不同。

在未使用胰岛素治疗的病人，胰岛素和C肽水平是成正比的。

在使用胰岛素治疗或体内有胰岛素抗体的病人，只有C肽才能反映自身胰岛细胞功能。

8糖尿病相关诊断技术-胰岛B细胞功能检测,胰岛素原：

胰岛素原包括胰岛素A，B，C链，生物活性只有胰岛素的10%正常情况下血总胰岛素中大约20%是胰岛素原糖尿病状态下，胰岛素原的比例增高,9中国2型糖尿病控制目标,胰岛素治疗进展,.,目录,一概论二胰岛素的种类、结构、作用、适应症三人胰岛素四胰岛素类似物五不良反应,胰岛素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,.,胰岛素的研发史,18世纪至今，胰岛素的研究经历了五个阶段：

发现胰岛素得到胰岛素了解胰岛素合成胰岛素改造胰岛素,1921年,诺和诺德公司于1923年开始胰岛素的商业化生产,诺和诺德公司创始人丹麦生理学家AugustSteenbergKrogh诺贝尔奖获得者,目录,一概论二胰岛素的种类、结构、作用、适应症三人胰岛素四胰岛素类似物五不良反应,药用胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素短效人胰岛素中效人胰岛素预混人胰岛素胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物,胰岛素的结构,胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异。

猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在A链上还有两个氨基酸不同。

人胰岛素的一级结构,降糖激素胰岛素,升糖激素皮质醇甲状腺素生长激素肾上腺素胰高糖素,胰岛素体内唯一的降糖激素,胰岛素治疗的适应症,1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,用于糖尿病的治疗-目的,预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状避免频繁的低血糖发生改善生活质量，延长寿命,何时开始胰岛素治疗国际性指南,IDF2005:

实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；

当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，开始胰岛素治疗ADA2006：

对于病人个体而言，HbA1c的控制目标应该是：

在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（6.0%）,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化开始胰岛素剂量为0.4-0.5U/公斤（体重）/天每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制,内分泌学，廖二元、超楚生主编，2004年,1型糖尿病胰岛素治疗,注意:

1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖7.应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素,1型糖尿病胰岛素治疗方案

（1）,基础餐前加強疗法,每日注射4次,短效胰岛素,中效或长效胰岛素,预混型人胰岛素每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案

（2）,预混型人胰岛素,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善