医院感染综合监测方案文档格式.doc

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二、监测对象

2016年全部住院病人。

全院7个临床科室，所有医院的医务人员、后勤人员、食堂人员、保洁人员，不包括患者家属及外来的临时访问人员。

三、监测方法

全面综合性监测，是对全院所有病人的医院感染及其相关因素进行综合性监测。

四、监测实施

1.采取主动监测方式，由病房的医护人员去发现和报告医院感染病例及相关事件。

临床医生及时将诊断为医院感染的病例填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科，由医院感染专职人员进行核实确认。

2.感染部位的确定参照卫生部（医发[2001]2号）医院感染诊断标准（试行）

3.以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅各种病人的病历和护理记录，注意其是否有医院感染的指征如发热、WBC增多、使用抗菌素菌药物等，各种病原学、影像学如CT扫描、X线、超声波以及血清学、组织病理学检查等均可作为诊断医院感染的参考依据；

必要时检查病人以确定是否存在感染。

不清楚的病历可以和管床医生进行沟通，必要时可进行科室讨论。

五、监测相关定义

1.诊断标准：

《医院感染诊断标准》（卫生部2001年）

2.医院感染监测：

是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布及影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人,为医院感染的预防控制和宏观管理提供科学依据。

六、监测数据统计

1.某一时期医院感染发生率（我院的小于8%）

医院感染发生率（%）=医院感染病例数/医院出院病例数×

100%

医院感染例次发生率（%）=医院感染例次病例数/医院出院病例数×

2.某一时期医院感染部位构成

3.医院感染高危科室分布及原因（某一个时期科室的感染率）

科室感染发生率（%）=科室感染病例数/科室出院病例数×

4.危险因素分析

5.统计本月或本季度的药敏送检率，不同种类病原菌的构成比。

6.数据的整理、分析、比较及反馈

（1）专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

（2）如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

（3）反馈监测资料每月进行小结，每3个月对监测指标进行总结分析，提出监测中发现的问题，每季度在医院感染简讯上进行反馈，报告医院感染委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

7.将医院感染率与全国医院感染相关资料进行比较。

若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；

感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。

8.不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。

督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。

减少器械使用时间和器械相关感染。

七、医院感染现患率的调查

现患率调查又称现况调查或横断面调查，它利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描叙医院感染及其影响因素的关系。

是指在一定时期内，住院患者中医院感染病例的分布状况即感染病例（包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例）的百分率。

要求医院感染现患率≤8%，医院感染调查率≥96%，清洁手术切口感染率≤0.5%。

监测结果必须及时反馈给主管院长，临床科室及院感管理委员会。

八、医院感染漏报率的调查

每月对全院的感染病例进行评估，进行漏报调查。

医院感染漏报率=漏报病例数/实际上报病例数+漏报病例数×

医院实际发病率（%）=报告发病例/1-漏报率×

附件：

、

1、医院感染病例报告登记表