手术室的规章制度Word文件下载.docx

手术室的规章制度Word文件下载.docx

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11、手术室内一切器械、物品未尽护士长允许不得外借。

手术室查对制度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、

床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；

查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。

正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3m胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。

方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：

三查即用药前查、用药中查、用药后查。

七对：

对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。

袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；

查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；

核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

手术室一次性物品管理制度

1一次性物品的购入需经过管理部门的严格把关和审定。

2一次性物品使用前，应按有关规定做好使用前的细菌抽样检测，合格后可使用。

并坚持每月对一次性物品进行细菌监测，留好记录备查。

3对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。

对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。

4每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效时期、包装有无破损、潮湿。

5一次性无菌物品应放在无菌间内并设专人定期检查、领取、发放、管理。

不许与非无菌物品和其它仪器存放在一起。

6使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。

7使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。

锐利的物品、血液及其它有机物污染的物品应单独专门处理。

8开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性、具有相溶性、无菌并质量稳定。

自行重新灭菌便解除了制造商的责任。

如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。

二手术室一次性物品管理流程手术室是医院外科治疗、诊断和抢救危重病人的重要场所，同时也是容易发生问题的高危科室。

一次性医用耗材低值耗材：

无菌手套、输液器、套管针、缝线等。

高值耗材：

各类吻合器、晶体、疝修补片、粘连平、医用胶、皮肤缝合器、骨科植入物等。

管理的重要性：

管理要求严格消耗数量大种类繁多价格昂贵管理的主要内容：

购进保管发放质量控制处理购进：

申请流程

1科室主任持耗材“三证”向手术室提交申请，签字确认，手术室存档备案。

2手术室护士长论证可行性，包括灭菌方式、包装；

实用性，包括是否使用方便，是否需要培训。

3护士长填写医用耗材申请表。

4上报主管部门讨论、审核、确定价格、通过。

保管：

专人管理，专室存放。

管理员的职责低值耗材

1每月分期进货、检查（包括有效期、包装）、登记。

2每月下旬盘库。

3月底根据库存制定下月计划。

专室存放

低值耗材入库表

高值耗材

1专柜加锁保管，日查基数、月查有效期。

2按有效期顺序摆放。

3临近过期物品及时与厂家更换

高值耗材入库表

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

篇二：

手术室相关工作制度（全）

1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。

进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。

3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。

各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

5、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。

6、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。

协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。

8、负责保存和送检手术采集的标本。

9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。

10、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。

择期病人须穿病号服进入手术室。

手术间工作制度

1、手术间随时保持整洁、肃静。

2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。

3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。

4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。

5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。

6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。

7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。

发现问题及时解决，并上报科室负责人。

8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。

手术室的环境维护制度

一、健全感染监控领导小组领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。

各自的工作职责如下：

1、科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；

2、器械护士负责落实物品的消毒、灭菌；

3、维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；

4、总务护士负责卫生清洁工作的落实；

5、感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。

二、严格人流、物流管理

1、严格控制人员进出一台手术参观人员不超过2人次。

开展特殊手术，可设录像转播进行参观。

急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。

2、严格着装管理要求进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置；

手术患者一律贴身穿干净病号服（门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。

3、严格管制手术间门户手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。

手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。

自动门发生故障时，应随手关门。

通向外走廊的门，术中禁止打开。

按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。

4、严格分离洁、污流线设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。

将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；

手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。

划分无菌、急诊和感染手术间。

急诊手术间在手术部的最外边。

感染手术间靠近污物通道。

接台手术应先做无菌手术再做感染手术。

特殊感染手术必须在感染手术间施行。

三、强化卫生清洁管理

1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。

2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15～30分钟）。

3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。

垃圾应装入污物袋后拿走。

使用后的清洁工具要浸泡消毒。

4、洁净区不得开窗进行自然通风。

5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

6、每周进行彻底清扫1次。

使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。

7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。

手术人员隔离鞋每日清洗消毒。

8、回风口过滤网每周清洗一次。

9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。

10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行检测1次，并将结果记录备案。

四、净化程序的管理

1、术前1h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。

2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3h。

3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。

4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。

5、净化系统设专职人员进行维修保养。

设备有故障，应及时修复。

根据监测结果更换过滤器。

一般初效、中效过滤器半年更换一次；

高效过滤器半年检修一次，1～2年更换一次。

感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，并经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培养。

⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。

⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。

⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

手术室业务学习及考核制度

1、指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核