电解质(NaKCaMg)总结PPT推荐.ppt

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钠钾钙镁SodiumPotassiumCalciumMagnesium,麻醉科,体内各部分液体（70KG男性）,电解质在各部分间隙组成,钠细胞外渗透压最重要的决定因子钾细胞内渗透压最重要的决定因子渗透压决定各部分间隙水的分配,血清钠反映总钠量更反映总的体内水量,钠,高钠血症定义分类病因Hypernatremia症状和体征治疗麻醉处理低钠血症定义分类病因Hyponatremia症状和体征治疗麻醉处理,高钠血症,定义（Definition）血清钠145mEq/L为高钠血症往往伴随总水量的缺乏,高钠血症,分类低容量性高钠血症水丢失钠丢失Hypovolemichypernatremia等容量性高钠血症水丢失Isovolemichypernatremia高容量性高钠血症水和钠获得Hypervolemichypernatremia,高钠血症,病因低容量性高钠血症尿钠20mEq/L肾脏丢失利尿剂糖尿肾功能衰竭尿钠10mEq/L肾外丢失胃肠道-呕吐胃肠道-腹泻大量出汗呼吸道丢失,高钠血症,病因等容量性高钠血症肾脏丢失中枢性尿崩症（CentralDiabetesInsipidis）肾性尿崩症（NephrogenicDiabetesInsipidis）肾外丢失非显性丢失皮肤呼吸道,高钠血症,病因高容量性高钠血症（尿钠20mEq/L）医源性高张性NaHCO3NaCl药片高张溶液肾上腺皮质激素1度醛固酮增多症（1Hyperaldosteronism）Cushings病高张性渗透血透（Hemodialysis）腹透（Pertonealdialysis）,高钠血症,症状和体征（SignsandSymptoms）神经状态的改变:

@#@易激惹反射亢进共济失调和癫痫发作还有一些有关病因的体检发现低血容量性高钠血症低血压心率加快黏膜干燥皮肤失去弹性高血容量性高钠血症周围组织水肿右室功能衰竭或合并左室功能衰竭,高钠血症,治疗补充水需要计算水的丢失：

@#@水的丢失量（L）=0.6体重（kg）（血清钠/140-1）,高钠血症,治疗等容量性高钠血症,水丢失水丢失,第1个24h,第23个24h,血管加压素510单位/46h皮下注射,严重中枢性尿崩症,高钠血症,治疗低血容量性高钠血症,生理盐水,恢复容量状态,重新计算水缺失量,高钠血症,治疗高容量性高钠血症,利尿剂和血液透析,高钠血症,麻醉处理注意可能存在血容量异常血容量有创监测中心静脉压直接动脉压监测肺动脉导管监测,定义血清钠低于135mEq/L为低钠血症常常伴有总水量的过量测定血浆渗透压可以明确低钠血症的病因,低钠血症,分类血清渗透性正常-等渗透性低钠血症（Isosmotichyponatremia）低-评价细胞外液状态（Extracellularfluidvolumestate）低容量性等容量性高容量性,低钠血症,病因等渗透性低钠血症假性低钠血症高血脂症（Pseudohyponatremia）高蛋白症等张性溶液输注葡萄糖甘油甘露醇山犁醇甘氨酸乙醇,低钠血症,病因低渗透性低钠血症（280mOsm/L）低容量性低钠血症等容量性低钠血症高容量性低钠血症,低钠血症,病因低渗透性低容量性低钠血症（HypovolemicHyposmoticHyponatremia）尿钠10mEq/L肾外胃肠道-呕吐胃肠道-腹泻胰腺炎皮肤丢失肺丢失尿钠20mEq/L肾利尿剂阻塞肾受损肾小管酸中毒肾上腺功能不全,低钠血症,病因低渗透性等容量性低钠血症（IsovolemicHyposmoticHyponatremia）尿钠10mEq/L水中毒尿钠20mEq/L肾功能衰竭甲状腺功能低下疼痛激动抗利尿激素异常综合症肾上腺功能不全,低钠血症,病因低渗透性高容量性低钠血症（HypervolemicHyposmoticHyponatremia）尿钠10mEq/L肝硬化心衰肾衰尿钠20mEq/L急性/慢性肾功能衰竭,低钠血症,低钠血症,血浆渗透压=2Na+血糖/18+尿素氮/2.8（正常为285308mOsm/dL）渗透压间隙=血浆渗透压测定值-血浆渗透压计算值（正常时10mEq/l）,低钠血症,症状和体征神经状态的改变：

@#@嗜睡，痉挛，深张力反射降低，癫痫发作其他的临床表现与高钠血症类似,低钠血症,治疗血清钠低于120mEq/L时很严重，死亡率高达50%严重症状病人钠的纠正应以12mEq/L/h的速度补充直至血清钠达125130mEq/L,低钠血症,治疗,低钠血症过快纠正,脑干脱髓鞘损伤,永久性神经损伤,低钠血症短期内纠正至正常或稍高于正常,低钠血症,治疗低血容量或等血容量低钠血症3%高张盐水治疗计算钠的缺失量钠的缺失量（mEq/L）=0.6体重（kg）（125-测量钠值）钠的缺失量（mEq）相当于3%盐水量（ml）,低钠血症,治疗高容量性低钠血症计算利尿治疗所要产生的尿量需估计自由水的超出量（FWE）FEW=0.6体重（kg）125/血浆钠测定值-1尿量=FEW1-尿钠/154,钾,高钾血症定义Hyperkalemia症状与体征治疗麻醉处理低钾血症定义Hypokalemia症状与体征治疗麻醉处理,钾,70kg人体钾的总量4200mEq细胞外液60mEq细胞内液4140mEq细胞外液钾的平衡肾脏排泄和分泌功能维持细胞内钾的平衡酸硷平衡钠-钾泵胰岛素儿茶酚胺醛固酮,高钾血症,定义血浆钾高于5.5mEq/L为高钾血症,高钾血症,原因假性高钾血症SpuriousHyperkalemia溶血Hemolysis血小板增多症Thrombocytosis白细胞增多症Lentocytosis单核细胞增多症Mononucleosis,高钾血症,原因重分布Redistribution酸中毒Acidosis酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis琥珀酰胆碱Succinylcholine周期性麻痹PeriodicParalysis地高辛中毒DigoxinToxicity,高钾血症,原因钾过量吸收/增加组织释放口服/静脉摄入溶血横纹肌溶解库存红细胞肾功能GFR20ml/min急性/慢性肾衰GFR20ml/min醛固酮不足,醛固酮不足Addisons病遗传性肾上腺功能不全药物（肝素NSAIDACE抑制剂环孢酶素螺内酯）,无醛固酮不足管性高钾血症获得性（阻塞肾移植SLE淀粉样变性镰刀形红细胞）药物（利尿剂）,高钾血症,症状和体征最明显的临床表现心脏的电传导系统P-R间期逐渐延长（最终P波消失）QRS间期延长ST段上抬T波高尖,高钾血症,症状和体征心脏节律可发展为正弦形式和室速，室颤心脏传导发生变化血浆钾超过6.5mEq/L未超过6.5mEq/L但血钾上升过快,高钾血症,心电图表现,高钾血症,治疗高钾血症的治疗取决于心脏不稳定性的表现没有心脏毒性只要纠正原因保守治疗有心脏不稳定表现要快速纠正血钾水平,高钾血症,治疗,高钾血症,麻醉处理择期手术最佳血钾浓度为3.55.5mEq/L,麻醉处理的许多因素与血钾有关：

@#@,酸血症Acidosis低通气Hypoventilation持续低氧血症Prolongedhypoxemia正常人体诱导剂量的琥珀酰胆碱Succinylcholine大面积的烧伤，创伤，上或下运动神经原疾病，闭合脑外伤，腹内感染,低钾血症,定义血浆钾低于3.5mEq/L为低钾血症血浆钾每下降0.3mEq/L，体内总钾量下降100mEq/L,低钾血症,病因重分布硷血症胰岛素周期性麻痹钡中毒B12治疗,低钾血症,病因肾外钾丢失（尿管型k100mEq/d）胆汁丢失低位胃肠道丢失漏皮肤丢失肾的钾丢失（尿管型k20mEq/dNa100mEq/d）,低钾血症,病因尿管型增加钠摄入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d呕吐尿Cl-10mEq/dBartters综合症利尿剂镁缺失,低钾血症,症状与体征特征性的心电图变化包括P-R间期的QRS间期的逐渐延长U波明显交感神经系统功能障碍-体位性低血压严重的低钾血症下肢肢体软弱对肌松药反应过度胃肠系统动力减弱肠梗阻,低钾血症,特征性的心电图变化,低钾血症,治疗体内总钾量和低钾血症的慢性程度决定低钾血症的治疗急性低钾血症-体内总钾量正常首先要纠正病因,低钾血症,治疗慢性低钾血症伴随体内总钾量的降低-治疗应包括口服或静脉补钾慢性低钾血症往往有5001000mEq钾的缺失血浆钾每下降1mEq/L，总钾量下降600800mEq，钾的补充应超过24h,低钾血症,麻醉处理择期手术病人血浆钾应大于3.5mEq/L有洋地黄中毒或心率失常的低钾病人应每35min补钾直至心率失常恢复低钾血症病人要避免呼吸性和代谢性硷中毒,低钾血症,麻醉处理葡萄糖过量可进一步加重低钾血症神经肌肉阻滞药运用可产生更好的肌松作用必须动脉监测电解质,钙的平衡,麻醉科,钙的作用,Ca+参与多种生物活动肌肉收缩神经递质与激素的释放凝血骨的代谢维持钙的正常对内环境的稳定很重要,血清钙的分布,总血清钙包括三个部分：

@#@50%蛋白结合钙510%阴离子结合钙4045%游离或离子化钙,正常值,总钙正常值为8.910.1mg/dl（totalcalcium）游离钙正常值为4.75.3mg/dl（ionizedcalcium）,血清蛋白影响总血清钙血清蛋白每1.0mg/dL总血清钙0.8mg/dL血浆pH影响离子钙pH每0.1离子钙0.16mg/dL,细胞外离子钙的调节,Ca+进入细胞外液肠道吸收骨吸收细胞外液的交换（0.5-1%）Ca+离开细胞外液沉积到骨尿的排泄分泌至肠道汗液的形成调节激素甲状旁腺素（PTH）VitD降钙素（CT）,钙的调节激素-PTH（parathyroidhormone）,最重要Ca-PTH（+）Ca-PTH（-）作用机制使钙从骨中游离增加钙在远端肾小管的吸收通过增加肾脏VitD的合成促进肠道钙的吸收,钙的调节激素-VitD,最主要1,25-OHVitD作用机制增加钙的肠道吸收促进骨中PTH的作用增加远端肾小管的钙的吸收,钙的调节激素-CT（calcitonin）,甲状旁腺分泌的多肽激素血钙-CT血钙-CT作用机制抑制骨对钙的重吸收增加尿钙的分泌,高钙血症Hypercalcemia,血清钙超过10.2mg/dL为高钙血症,高钙血症病因,中至重度高钙血症的常见原因甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）恶性肿瘤（malignancies）（乳腺癌可产生2550%与恶性肿瘤相关的高钙血症）,高钙血症病因,高钙血症比较少见的原因维生素D和维生素A中毒噻嗪类利尿剂锂治疗肉样瘤病乳硷综合症甲状旁腺功能亢进制动家族性低尿钙高血钙症肾功能衰竭,高钙血症症状与体征,非特异性厌食恶心呕吐多尿共济失调昏迷ECG表现ST缩短QT间期缩短,高钙血症治疗,有症状者快速治疗起始利尿生理盐水+袢利尿剂尿量200-300ml/h二碳磷酸盐化合物或降钙素病因治疗,高钙血症麻醉处理,麻醉处理的重点-维持足够的水合与尿量心电图监测-P-R间期延长QRS波增宽严重时可出现Q-T间期缩短,高钙血症麻醉处理,避免呼吸性硷中毒硷中毒能降低血浆钾-血浆钾的降低使高钙血症不可逆转钙能增加乙酰胆碱释放，肌肉收缩加强，但也能稳定连接处后膜；@#@因此高钙血症对肌松药的反应不确定,低钙血症（Hypocalcemia）,总血清钙低于8.5mg/dL游离钙水平低于4.7mg/dL,低钙血症病因,门诊病人甲状旁腺功能降低是低钙血症最常见原因,低钙