电解质(NaKCaMg)总结PPT推荐.ppt

1、钠 钾 钙 镁Sodium Potassium Calcium Magnesium,麻醉科,体内各部分液体（70KG男性）,电解质在各部分间隙组成,钠细胞外渗透压最重要的决定因子钾细胞内渗透压最重要的决定因子渗透压决定各部分间隙水的分配,血清钠反映总钠量更反映总的体内水量,钠,高钠血症 定义 分类 病因Hypernatremia 症状和体征 治疗 麻醉处理低钠血症 定义 分类 病因Hyponatremia 症状和体征 治疗 麻醉处理,高钠血症,定义（Definition）血清钠145mEq/L为高钠血症 往往伴随总水量的缺乏,高钠血症,分类低容量性高钠血症 水丢失钠丢失 Hypovolemic

2、 hypernatremia等容量性高钠血症 水丢失 Isovolemic hypernatremia高容量性高钠血症 水和钠获得 Hypervolemic hypernatremia,高钠血症,病因低容量性高钠血症 尿钠20mEq/L 肾脏丢失 利尿剂 糖尿 肾功能衰竭 尿钠10mEq/L 肾外丢失 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 大量出汗 呼吸道丢失,高钠血症,病因等容量性高钠血症 肾脏丢失 中枢性尿崩症（Central Diabetes Insipidis）肾性尿崩症（Nephrogenic Diabetes Insipidis）肾外丢失 非显性丢失 皮肤 呼吸道,高钠血症,病因高容量性高钠

3、血症（尿钠20mEq/L）医源性 高张性NaHCO3 NaCl药片 高张溶液 肾上腺皮质激素 1度醛固酮增多症（1Hyperaldosteronism）Cushings病 高张性渗透 血透（Hemodialysis）腹透（Pertoneal dialysis）,高钠血症,症状和体征（Signs and Symptoms）神经状态的改变:#易激惹 反射亢进 共济失调和癫痫发作还有一些有关病因的体检发现 低血容量性高钠血症 低血压 心率加快 黏膜干燥 皮肤失去弹性 高血容量性高钠血症周围组织水肿 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭,高钠血症,治 疗补充水需要计算水的丢失：#水的丢失量（L）=0.6体重

4、（kg）（血清钠/140-1）,高钠血症,治疗等容量性高钠血症,水丢失 水丢失,第1个24h,第23个24h,血管加压素510单位/46h 皮下注射,严重中枢性尿崩症,高钠血症,治疗低血容量性高钠血症,生理盐水,恢复容量状态,重新计算水缺失量,高钠血症,治疗高容量性高钠血症,利尿剂和血液透析,高钠血症,麻醉处理注意可能存在血容量异常血容量有创监测 中心静脉压 直接动脉压监测 肺动脉导管监测,定义血清钠低于135mEq/L为低钠血症常常伴有总水量的过量测定血浆渗透压可以明确低钠血症的病因,低钠血症,分类血清渗透性 正常-等渗透性低钠血症（Isosmotic hyponatremia）低-评价细胞

5、外液状态（Extracellular fluid volume state）低容量性 等容量性 高容量性,低钠血症,病 因等渗透性低钠血症 假性低钠血症 高血脂症（Pseudo hyponatremia）高蛋白症 等张性溶液输注 葡萄糖 甘油 甘露醇 山犁醇 甘氨酸 乙醇,低钠血症,病 因低渗透性低钠血症（280mOsm/L）低容量性低钠血症 等容量性低钠血症 高容量性低钠血症,低钠血症,病 因低渗透性低容量性低钠血症（Hypovolemic Hyposmotic Hyponatremia）尿钠10mEq/L 肾外 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 胰腺炎 皮肤丢失 肺丢失 尿钠20mEq/L 肾

6、利尿剂 阻塞 肾受损 肾小管酸中毒 肾上腺功能不全,低钠血症,病 因低渗透性等容量性低钠血症（Isovolemic Hyposmotic Hyponatremia）尿钠10mEq/L 水中毒 尿钠20mEq/L 肾功能衰竭 甲状腺功能低下 疼痛 激动 抗利尿激素异常综合症 肾上腺功能不全,低钠血症,病 因低渗透性高容量性低钠血症（Hypervolemic Hyposmotic Hyponatremia）尿钠10mEq/L 肝硬化 心衰 肾衰 尿钠20mEq/L 急性/慢性肾功能衰竭,低钠血症,低钠血症,血浆渗透压=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8（正常为285308mOsm/dL）渗透压间

7、隙=血浆渗透压测定值-血浆渗透压计算值（正常时10mEq/l）,低钠血症,症状和体征神经状态的改变：#嗜睡，痉挛，深张力反射降低，癫痫发作其他的临床表现与高钠血症类似,低钠血症,治 疗血清钠低于120mEq/L时很严重，死亡率高达50%严重症状病人钠的纠正应以12mEq/L/h的速度补充直至血清钠达125130mEq/L,低钠血症,治 疗,低钠血症过快纠正,脑干脱髓鞘损伤,永久性神经损伤,低钠血症短期内纠正至正常或稍高于正常,低钠血症,治 疗低血容量或等血容量低钠血症 3%高张盐水治疗 计算钠的缺失量钠的缺失量（mEq/L）=0.6体重（kg）（125-测量钠值）钠的缺失量（mEq）相当于3%

8、盐水量（ml）,低钠血症,治 疗高容量性低钠血症 计算利尿治疗所要产生的尿量需估计自由水的超出量（FWE）FEW=0.6体重（kg）125/血浆钠测定值-1尿量=FEW 1-尿钠/154,钾,高钾血症 定义 Hyperkalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理低钾血症 定义 Hypokalemia 症状与体征 治疗 麻醉处理,钾,70kg人体钾的总量4200 mEq 细胞外液 60 mEq 细胞内液4140 mEq细胞外液钾的平衡 肾脏排泄和分泌功能维持细胞内钾的平衡 酸硷平衡 钠-钾泵 胰岛素 儿茶酚胺 醛固酮,高钾血症,定义血浆钾高于5.5mEq/L为高钾血症,高钾血症,原因假性高钾血症

9、Spurious Hyperkalemia 溶血 Hemolysis 血小板增多症 Thrombocytosis 白细胞增多症 Lentocytosis 单核细胞增多症 Mononucleosis,高钾血症,原因重分布 Redistribution 酸中毒 Acidosis 酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis 琥珀酰胆碱 Succinylcholine 周期性麻痹 Periodic Paralysis 地高辛中毒 Digoxin Toxicity,高钾血症,原 因钾过量 吸收/增加组织释放 口服/静脉摄入 溶血 横纹肌溶解 库存红细胞肾功能 GFR20ml/min 急性/慢

10、性肾衰 GFR20ml/min 醛固酮不足,醛固酮不足Addisons病遗传性肾上腺功能不全药物（肝素 NSAID ACE抑制剂 环孢酶素 螺内酯）,无醛固酮不足管性高钾血症获得性（阻塞 肾移植 SLE淀粉样变性 镰刀形红细胞）药物（利尿剂）,高钾血症,症状和体征最明显的临床表现心脏的电传导系统P-R间期逐渐延长（最终P波消失）QRS间期延长ST段上抬T波高尖,高钾血症,症状和体征心脏节律可发展为正弦形式和室速，室颤心脏传导发生变化 血浆钾超过6.5mEq/L 未超过6.5mEq/L但血钾上升过快,高钾血症,心电图表现,高钾血症,治 疗高钾血症的治疗取决于心脏不稳定性的表现没有心脏毒性只要纠正

11、原因保守治疗有心脏不稳定表现要快速纠正血钾水平,高钾血症,治 疗,高钾血症,麻醉处理择期手术最佳血钾浓度为3.55.5mEq/L,麻醉处理的许多因素与血钾有关：#,酸血症 Acidosis低通气 Hypoventilation持续低氧血症 Prolonged hypoxemia正常人体诱导剂量的琥珀酰胆碱 Succinylcholine大面积的烧伤，创伤，上或下运动神经原疾病，闭合脑外伤，腹内感染,低钾血症,定义血浆钾低于3.5mEq/L为低钾血症血浆钾每下降0.3mEq/L，体内总钾量下降100mEq/L,低钾血症,病因重分布 硷血症 胰岛素 周期性麻痹 钡中毒 B12治疗,低钾血症,病 因

12、肾外钾丢失（尿管型 k100mEq/d）胆汁丢失 低位胃肠道丢失 漏 皮肤丢失肾的钾丢失（尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d）,低钾血症,病 因 尿管型 增加钠摄入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 呕吐 尿Cl-10mEq/d Bartters综合症 利尿剂 镁缺失,低钾血症,症状与体征 特征性的心电图变化 包括P-R间期的QRS间期的逐渐延长 U波明显交感神经系统功能障碍-体位性低血压严重的低钾血症 下肢肢体软弱 对肌松药反应过度 胃肠系统动力减弱 肠梗阻,低钾血症,特征性的心电图变化,低钾血症,治 疗体内总钾量和低钾血症的慢性程度决定低钾血症的治疗急性低钾血症-体

13、内总钾量正常 首先要纠正病因,低钾血症,治 疗慢性低钾血症伴随体内总钾量的降低-治疗应包括口服或静脉补钾慢性低钾血症往往有5001000mEq钾的缺失血浆钾每下降1mEq/L，总钾量下降600800mEq，钾的补充应超过24h,低钾血症,麻醉处理择期手术病人血浆钾应大于3.5mEq/L有洋地黄中毒或心率失常的低钾病人应每35min补钾直至心率失常恢复低钾血症病人要避免呼吸性和代谢性硷中毒,低钾血症,麻醉处理葡萄糖过量可进一步加重低钾血症神经肌肉阻滞药运用可产生更好的肌松作用必须动脉监测电解质,钙的平衡,麻 醉 科,钙的作用,Ca+参与多种生物活动 肌肉收缩 神经递质与激素的释放 凝血 骨的代谢

14、维持钙的正常对内环境的稳定很重要,血清钙的分布,总血清钙包括三个部分：#50%蛋白结合钙 510%阴离子结合钙 4045%游离或离子化钙,正常值,总钙正常值为8.910.1mg/dl（total calcium）游离钙正常值为4.75.3 mg/dl（ionized calcium）,血清蛋白影响总血清钙 血清蛋白每1.0mg/dL总血清钙 0.8mg/dL血浆pH影响离子钙 pH每0.1离子钙0.16mg/dL,细胞外离子钙的调节,Ca+进入细胞外液 肠道吸收 骨吸收 细胞外液的交换（0.5-1%）Ca+离开细胞外液 沉积到骨 尿的排泄 分泌至肠道 汗液的形成调节激素 甲状旁腺素（PTH）V

15、itD 降钙素（CT）,钙的调节激素-PTH（parathyroid hormone）,最重要Ca-PTH（+）Ca-PTH（-）作用机制 使钙从骨中游离 增加钙在远端肾小管的吸收 通过增加肾脏VitD的合成促进肠道钙的吸收,钙的调节激素-VitD,最主要1,25-OH VitD作用机制 增加钙的肠道吸收 促进骨中PTH的作用 增加远端肾小管的钙的吸收,钙的调节激素-CT（calcitonin）,甲状旁腺分泌的多肽激素血钙-CT 血钙-CT 作用机制 抑制骨对钙的重吸收 增加尿钙的分泌,高钙血症Hypercalcemia,血清钙超过10.2mg/dL为高钙血症,高钙血症病因,中至重度高钙血症的

16、常见原因 甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism）恶性肿瘤（malignancies）（乳腺癌可产生2550%与恶性肿瘤相关的高钙血症）,高钙血症病因,高钙血症比较少见的原因 维生素D和维生素A中毒 噻嗪类利尿剂 锂治疗 肉样瘤病 乳硷综合症 甲状旁腺功能亢进 制动 家族性低尿钙高血钙症 肾功能衰竭,高钙血症症状与体征,非特异性 厌食 恶心 呕吐 多尿 共济失调 昏迷 ECG表现 ST缩短 QT间期缩短,高钙血症治疗,有症状者快速治疗起始利尿 生理盐水+袢利尿剂尿量200-300ml/h二碳磷酸盐化合物或降钙素病因治疗,高钙血症麻醉处理,麻醉处理的重点-维持足够的水合与尿量心电图监测-P-R间期延长 QRS波增宽 严重时可出现Q-T间期缩短,高钙血症麻醉处理,避免呼吸性硷中毒 硷中毒能降低血浆钾-血浆钾的降低使高钙血症不可逆转钙能增加乙酰胆碱释放，肌肉收缩加强，但也能稳定连接处后膜；#因此高钙血症对肌松药的反应不确定,低钙血症（Hypocalcemia）,总血清钙低于8.5mg/dL游离钙水平低于4.7mg/dL,低钙血症病因,门诊病人 甲状旁腺功能降低是低钙血症最常见原因,低钙