武汉大学C神经病学病例讨论整理加答案Word文档格式.docx

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潜伏期延长，波幅降低。

问题：

1、患者的主要症状和体征是什么？

2、根据患者的症状和体征如何进行定位?

3、可能的病因是什么？

4、患者最可能的诊断是什么？

5、应与哪些疾病进行鉴别？

6、可能的病理变化是什么？

7、治疗原则是什么？

答：

1、症状：

口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，右侧耳后疼痛，味觉减退，涮牙时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间

体征：

右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮漏气，听觉过敏、右侧味觉减退

2、根据右侧周围性面瘫：

病变部位可能位于右侧面神经或面神经核

根据患者听觉过敏，考虑蹬骨支受损

根据右侧味觉减退，考虑右侧鼓索受损

结合患者无脑干受损的其他症状和体征，无耳部疱疹，病变部位应位于面神经膝状神经节之前，同时累及蹬骨支、鼓索。

3、面神经非特异性炎症

4、特发性面神经麻痹

5、GBS（吉兰巴雷综合征）、糖尿病颅神经病变、Hunt综合症、继发性面神经麻痹（腮腺炎、腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎）、脑干病变、后颅窝病变、桥小脑角病变、鼻咽癌颅底转移

6、面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以茎乳孔和面神经管内的部分最明显。

应用糖皮质激素减轻炎症、促进水肿消退，应用B族维生素、理疗、针刺治疗，保护暴露的角膜，预防结膜炎。

神经内科病例讨论汇总

一、癫痫（请将你给出的问题提供答案）

教学目标：

1.掌握和理解癫痫及癫痫发作的概念

2.熟悉癫痫发作的临床特点：

短暂性、刻板性、反复性、发作性

3.了解癫痫发作的病因和分类

4.熟悉癫痫发作的临床表现，尤其是强直阵挛发作的临床表现

5.了解癫痫的诊断和鉴别诊断

6.了解癫痫发作的应急处理和后续治疗

病例1

主诉：

23岁左撇子男性，频繁发作癫痫就诊。

现病史：

约2岁前的病人发育正常。

他的母亲说当时他从椅子下跌，“碰了他的头”。

从那时起，他被发现有频繁抽搐活动。

他的发育放缓。

惊厥发生在白天清醒时，也在夜间睡觉时。

家里人观察估计一个月约400-450的癫痫发作。

家里人描述多数的癫痫开始会有“闪光先兆”，病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。

往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。

在这段时间内，病人没有言语。

通常，这些情况进展右上肢肌张力障碍。

通常情况下，这些情况持续不到1分钟，但病人会出现发作后几分钟的混乱。

偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，然后变成全身性发作。

病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。

病人已使用抗癫痫药物包括：

苯妥英，丙戊酸，拉莫三嗪，卡马西平（得理多），托吡酯（妥泰）。

目前，他是联合使用苯妥英钠，丙戊酸和托吡酯。

出生史：

足月。

正常自然阴道分娩。

无并发症。

Apgar评分10。

产前保健充分。

既往史：

癫痫发作、精神发育迟滞、行为问题、牙龈肥大

药物及过敏史：

●过敏：

磺胺已经引起了皮疹。

卡马西平可能引起皮疹

●药物：

苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克

丙戊酸750mg/750mg/1000毫克托吡酯100毫克TID

社会史：

与他母亲的生活。

完成特殊的高中教育方案学业。

不吸烟，乙醇，吸毒。

目前没有工作

家族史：

他的一个叔叔“癫痫发作”，苯妥英钠治疗他的叔叔已经控制。

体检：

一般外观：

发育正常，营养良好。

生命体征：

发热；

脉搏89次/分；

呼吸20次/分，血压109/64mmHg。

头颈：

眼底看不清。

有牙龈增生。

胸部：

无异常。

心脏：

腹部：

外观：

扁平，不扩张，无疤痕或畸形。

神经系统检查：

精神状态：

病人是清醒和定向力好，回忆、命名和语言正常。

精神状态，命名/重复/浓度/记忆完整。

有些洞察力限制。

心情开朗。

颅神经：

II-XII无异常。

运动：

双侧肌张力无异常。

肌力5/5。

反射：

Babinskis阴性。

没有霍夫曼征。

感觉：

双侧精细触觉，针刺，振动和温度无异常。

闭目难立征阴性。

协调：

指鼻和脚跟小腿无异常。

病人坐蹒跚步态。

步态：

脚基略比肩宽。

脚趾和脚跟走路都完好无损。

他有明显串联步态。

问题？

1.痫性发作是暗示全身性发作或局灶性发作吗？

2.痫性发作有助于定位大脑皮层？

3.你能否可能尝试定位癫痫的发作吗？

4．这个病人的抗癫痫药物有什么样的副作用？

回答：

1.痫性发作是局灶性的。

因为表现为开始的右侧上肢肌张力增高，持续不到1分钟，偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，伴嘴的异常动作。

2.痫性发作的临床表现有助于癫痫的定位。

3.定位癫痫发作：

颞叶癫痫

1）发作频繁：

约400-450的癫痫发作。

2）意识障碍且有自动症：

病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。

3）偏侧症状：

这些情况进展右上肢肌张力障碍。

偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动。

4）自主神经症状：

4.苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克

血液、肝功能、共济运动、牙龈增生

丙戊酸750mg/750mg/1000毫克

肝脏、血液、震颤等

托吡酯100毫克TID

精神症状、汗腺分泌异常、食欲降低

实验室检测结果，影像，及病理学

病程：

由于癫痫难治性和临床表现，提示由局部到全身可能。

病人接受其它额外的检查包括脑电图和MRI脑成像。

脑电图结果：

背景节律（6-8HZ）减慢。

左额颞区节律更慢。

左颞频繁的尖波（F7-T3-T5）。

在30分钟脑电图未观察癫痫发作。

MRI检查结果：

无肿块，无出血。

未见明显异常。

病人进行长时间视频脑电图监测。

5天观察期间他有无数的发作。

他们似乎从左侧额颞区产生，可能从多个位置。

没有观察从对侧半球的癫痫发作。

病人接受开颅手术，硬膜下脑电图定位更精确。

左额叶和左后颞叶可见频繁痫性发作。

病人清醒接受开颅，语言和运动功能。

额叶癫痫病灶手术后不影响运动或语言活动。

后颞癫痫病灶与语言功能不重叠。

病人接受这种癫痫病灶切除。

讨论的问题

1．哪些种类疾病可引起发作？

2．是否从椅子掉下和头部外伤可能是这个病人的癫痫病因的？

3.为什么手术后的病人的发作主要发生在睡眠？

4.如果患者腹部/胸部疼痛，你应该考虑潜在的病因是什么？

5.如果这个病人只有一个颞叶癫痫病灶，手术结果可能会是什么？

6.颞叶癫痫患者中最常见的病理特征是什么？

参考答案：

1、低血糖、高热、肿瘤、变性疾病、先天发育异常、脑血管病等。

可能有关。

2、有两个病灶，左额叶仍有癫痫样放电。

3、颞叶发作的表现

4、可能达到无癫痫发作。

病例2.

女性，34岁，做家务时突然倒地，人事不醒，持续时间不详，被家人发现后送来我院急诊科，现人已清醒，生命体征稳定。

讨论：

1、如何问病史？

需要重点问哪些内容？

2、需要做哪些辅助检查？

3、临床需要跟哪些疾病相鉴别诊断？

4、可能诊断及治疗？

1、询问病史时要注意发作的表现、持续时间、发作频率、发作诱因、外伤手术史和家族史等。

2、脑电图、血常规、血生化尤其是血糖，头部磁共振等。

3、临床需要与晕厥、急性脑血管病、癔症等疾病鉴别。

4、症状性癫痫，需进一步查找病因。

疾病概述：

1）概念

癫癎（epilepsy）是多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。

临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。

癎性发作（seizure）具有突然发生、反复发作的特点。

是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，即每次发作及每种发作的短暂过程。

癫癎综合征：

一组具有相似症状和体征所组成的特定现象

癫癎的定义具有三个要素：

至少一次的癫痫发作

反复癫癎发作的倾向及易感性

有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍

2）癫癎按病因分为

特发性癫癎（idiopathicepilepsy）

发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病

发作相对稀少

脑电图检查背景活动正常

一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常

神经放射检查无异常

有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈

通常只需单药治疗（monotherapy）且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗（polytherapy）。

症状性癫癎（symptomaticepilepsy）

1　年龄相关性不如原发性癫癎

2　较为明确的病因

3　发作相对较多，甚至癫癎连续状态

4　脑电图检查背景活动欠正常

5　可有神经系统阳性体征及影象学异常

6　部分病人有精神运动障碍及智力异常

7　部分病人难治

8　基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗

隐源性癫癎（cryptogenicepilepsy）

3）病因及机制

a.癫癎阈值降低脑损伤

b.共同电生理改变（大脑神经元异常的过度性同步放电）

c.诱发因素

d.影响发作的因素

e.遗传因素预致性

f.环境因素

4）癫癎的诊断与鉴别诊断

诊断：

病史年龄、诱因、发作形式和频率及发作后状态

脑电图

影像学检查PETSPECT

脑功能定位

癫癎的诊断

1.是否为癫癎？

就诊病人中约20%为非癫癎性

2.哪种类型的癫癎？

不同类型的癫癎有不同的治疗和预后

3.哪个部位及病因的癫癎？

1　寻求更针对性的治疗

2　癫癎的诊断依据

3　癫癎发作的类型

4　发病年龄

5　发作及发作间歇期的脑电图所见

6　相关的神经系统疾病

7　癫癎诊断流程图

8　病史资料

9　发作史

10　出生史

11　生长发育史

12　热性惊厥史

13　家族史

14　其他疾病史

5）辅助检查

1　EEG

2　电子计算机X线体层扫描（CT）

3　磁共振成像（MRI）

4　单光子发射计算机断层扫描（SPECT）

5　正电子发射断层扫描（PET）

6　磁共振波谱（MRS）

7　功能核磁共振（fMRI）

8　脑磁图（MEG）

9　其他实验室检查

10　血液学检查

11　尿液检查

12　脑脊液检查

13　遗传学检查

14　其它的检查

6）癫癎的鉴别诊断

a.晕厥

b.短暂性脑缺血发作

c.癔病性发作

d.偏头痛

e.睡眠障碍

f.生理性发作性症状

g.器质性疾病引起的