武汉大学C神经病学病例讨论整理加答案Word文档格式.docx

1、潜伏期延长，波幅降低。问题：1、患者的主要症状和体征是什么？2、根据患者的症状和体征如何进行定位?3、可能的病因是什么？4、患者最可能的诊断是什么？5、应与哪些疾病进行鉴别？6、可能的病理变化是什么？7、治疗原则是什么？答：1、症状：口角歪斜，右眼闭合不全，右侧面部不适，右侧耳后疼痛，味觉减退，涮牙时右侧口角漏水，吃饭时食物存于右侧齿颊之间体征：右侧额纹浅，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧鼓腮漏气，听觉过敏、右侧味觉减退2、根据右侧周围性面瘫：病变部位可能位于右侧面神经或面神经核根据患者听觉过敏，考虑蹬骨支受损根据右侧味觉减退，考虑右侧鼓索受损结合患者无脑干受损的其他症状和体征，无耳

2、部疱疹，病变部位应位于面神经膝状神经节之前，同时累及蹬骨支、鼓索。3、面神经非特异性炎症4、特发性面神经麻痹5、GBS（吉兰巴雷综合征）、糖尿病颅神经病变、Hunt综合症、继发性面神经麻痹（腮腺炎、腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎）、脑干病变、后颅窝病变、桥小脑角病变、鼻咽癌颅底转移6、面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失，晚期可有不同程度的轴突变性，以茎乳孔和面神经管内的部分最明显。应用糖皮质激素减轻炎症、促进水肿消退，应用B族维生素、理疗、针刺治疗，保护暴露的角膜，预防结膜炎。 神经内科病例讨论汇总一、癫痫（请将你给出的问题提供答案）教学目标：1. 掌握和理解癫痫及癫痫发作的概念2. 熟悉癫痫发

3、作的临床特点：短暂性、刻板性、反复性、发作性3. 了解癫痫发作的病因和分类4. 熟悉癫痫发作的临床表现，尤其是强直阵挛发作的临床表现5. 了解癫痫的诊断和鉴别诊断6. 了解癫痫发作的应急处理和后续治疗病例1主诉：23岁左撇子男性，频繁发作癫痫就诊。现病史：约2岁前的病人发育正常。他的母亲说当时他从椅子下跌，“碰了他的头”。从那时起，他被发现有频繁抽搐活动。他的发育放缓。惊厥发生在白天清醒时，也在夜间睡觉时。家里人观察估计一个月约400-450的癫痫发作。家里人描述多数的癫痫开始会有“闪光先兆”， 病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。在这段时间内，病人没有言语。

4、通常，这些情况进展右上肢肌张力障碍。通常情况下，这些情况持续不到1分钟，但病人会出现发作后几分钟的混乱。偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，然后变成全身性发作。病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。病人已使用抗癫痫药物包括：苯妥英，丙戊酸，拉莫三嗪，卡马西平（得理多），托吡酯（妥泰）。目前，他是联合使用苯妥英钠，丙戊酸和托吡酯。出生史：足月。正常自然阴道分娩。无并发症。 Apgar评分10。产前保健充分。既往史：癫痫发作、精神发育迟滞、行为问题、牙龈肥大药物及过敏史： 过敏：磺胺已经引起了皮疹。卡马西平可能引起皮疹 药物：苯妥英钠125毫克/ 100 mg/125毫克 丙戊酸750 mg/75

5、0 mg/1000毫克 托吡酯100毫克TID社会史：与他母亲的生活。完成特殊的高中教育方案学业。不吸烟，乙醇，吸毒。目前没有工作家族史：他的一个叔叔“癫痫发作”，苯妥英钠治疗他的叔叔已经控制。体检：一般外观：发育正常，营养良好。生命体征：发热；脉搏89次/分；呼吸20次/分，血压109/64mmHg。头颈：眼底看不清。有牙龈增生。 胸部：无异常。 心脏：腹部：外观：扁平，不扩张，无疤痕或畸形。神经系统检查：精神状态：病人是清醒和定向力好，回忆、命名和语言正常。精神状态，命名/重复/浓度/记忆完整。有些洞察力限制。心情开朗。颅神经：II-XII无异常。运动：双侧肌张力无异常。肌力5/5。 反射

6、：Babinskis阴性。没有霍夫曼征。感觉：双侧精细触觉，针刺，振动和温度无异常。闭目难立征阴性。 协调：指鼻和脚跟小腿无异常。 病人坐蹒跚步态。步态：脚基略比肩宽。脚趾和脚跟走路都完好无损。他有明显串联步态。问题？1. 痫性发作是暗示全身性发作或局灶性发作吗？2. 痫性发作有助于定位大脑皮层？3. 你能否可能尝试定位癫痫的发作吗？4这个病人的抗癫痫药物有什么样的副作用？回答：1. 痫性发作是局灶性的。因为表现为开始的右侧上肢肌张力增高，持续不到1分钟，偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动，伴嘴的异常动作。2. 痫性发作的临床表现有助于癫痫的定位。3. 定位癫痫发作：颞叶癫痫1）发作频繁：约40

7、0-450的癫痫发作。2）意识障碍且有自动症：病人在外观上的混乱状态，伴嘴的异常动作。3）偏侧症状：这些情况进展右上肢肌张力障碍。偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动。4）自主神经症状：4. 苯妥英钠125毫克/ 100 mg/125毫克血液、肝功能、共济运动、牙龈增生丙戊酸750 mg/750 mg/1000毫克肝脏、血液、震颤等托吡酯100毫克TID精神症状、汗腺分泌异常、食欲降低实验室检测结果，影像，及病理学病程：由于癫痫难治性和临床表现，提示由局部到全身可能。病人接受其它额外的检查包括脑电图和MRI脑成像。脑电图结果：背景节律（6-8HZ）减慢。左额颞区节律更慢。左颞频繁的尖波（F7-T3

8、-T5）。在30分钟脑电图未观察癫痫发作。MRI检查结果：无肿块，无出血。未见明显异常。病人进行长时间视频脑电图监测。5天观察期间他有无数的发作。他们似乎从左侧额颞区产生，可能从多个位置。没有观察从对侧半球的癫痫发作。病人接受开颅手术，硬膜下脑电图定位更精确。左额叶和左后颞叶可见频繁痫性发作。病人清醒接受开颅，语言和运动功能。额叶癫痫病灶手术后不影响运动或语言活动。后颞癫痫病灶与语言功能不重叠。病人接受这种癫痫病灶切除。讨论的问题1哪些种类疾病可引起发作？2是否从椅子掉下和头部外伤可能是这个病人的癫痫病因的？3. 为什么手术后的病人的发作主要发生在睡眠？4. 如果患者腹部/胸部疼痛，你应该考虑

9、潜在的病因是什么？5. 如果这个病人只有一个颞叶癫痫病灶，手术结果可能会是什么？6.颞叶癫痫患者中最常见的病理特征是什么？参考答案：1、低血糖、高热、肿瘤、变性疾病、先天发育异常、脑血管病等。可能有关。2、有两个病灶，左额叶仍有癫痫样放电。3、颞叶发作的表现4、可能达到无癫痫发作。病例2.女性，34岁，做家务时突然倒地，人事不醒，持续时间不详，被家人发现后送来我院急诊科，现人已清醒，生命体征稳定。讨论： 1、如何问病史？需要重点问哪些内容？ 2、需要做哪些辅助检查？ 3、临床需要跟哪些疾病相鉴别诊断？ 4、可能诊断及治疗？1、询问病史时要注意发作的表现、持续时间、发作频率、发作诱因、外伤手术史

10、和家族史等。2、脑电图、血常规、血生化尤其是血糖，头部磁共振等。3、临床需要与晕厥、急性脑血管病、癔症等疾病鉴别。4、症状性癫痫，需进一步查找病因。疾病概述：1）概 念 癫癎（epilepsy）是多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。癎性发作（seizure）具有突然发生、反复发作的特点。是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，即每次发作及每种发作的短暂过程。癫癎综合征：一组具有相似症状和体征所组成的特定现象 癫癎的定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作 反复癫癎发作的倾向及易感性 有相应神经生物学认知心理及社会等 方面的障碍2

11、）癫癎按病因分为特发性癫癎（idiopathic epilepsy） 发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经放射检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通常只需单药治疗（monotherapy）且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗（polytherapy）。症状性癫癎（symptomatic epilepsy） 1年龄相关性不如原发性癫癎2较为明确的病因3发作相对较多，甚至癫癎连续状态4脑电图检查背景活动欠正常5可有神经系统阳性体征及影象学异常6部分病人有精神运动障碍及智力异常7部分病人难治8基本仍选择

12、单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗隐源性癫癎（cryptogenic epilepsy）3）病因及机制a. 癫癎阈值降低 脑损伤 b. 共同电生理改变（大脑神经元异常的过度性同步放电）c. 诱发因素d. 影响发作的因素e. 遗传因素 预致性f. 环境因素4）癫癎的诊断与鉴别诊断诊断：病史 年龄、诱因、发作形式和频率及发作后状态脑电图 影像学检查 PET SPECT 脑功能定位 癫癎的诊断1.是否为癫癎？ 就诊病人中约20%为非癫癎性2.哪种类型的癫癎？ 不同类型的癫癎有不同的治疗和预后3.哪个部位及病因的癫癎？1寻求更针对性的治疗2癫癎的诊断依据3癫癎发作的类型4发病年

13、龄5发作及发作间歇期的脑电图所见6相关的神经系统疾病7癫癎诊断流程图8病史资料9发作史10出生史 11生长发育史 12热性惊厥史 13家族史 14其他疾病史5）辅助检查1EEG2电子计算机X线体层扫描 （CT）3磁共振成像（MRI）4单光子发射计算机断层扫描（SPECT）5正电子发射断层扫描（PET）6磁共振波谱（MRS）7功能核磁共振（fMRI）8脑磁图（MEG）9其他实验室检查10血液学检查11尿液检查12脑脊液检查13遗传学检查14其它的检查6）癫癎的鉴别诊断 a. 晕厥b. 短暂性脑缺血发作 c. 癔病性发作 d. 偏头痛 e. 睡眠障碍 f. 生理性发作性症状 g. 器质性疾病引起的