消毒产品卫生安全评价报告新Word格式.docx
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5、所附资料的复印件应由原件复印,复印件应当清晰并与原件完全一致。
6、资料根据目录顺序装订成册,并逐页加盖产品责任单位公章或盖
骑缝章。
7、表格及所附资料一式两份(审批程序完成后,一份留省卫生监督
所备案、一份返还申报单位留存)。
8、该页与首页正反面打印。
、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
1/7
责任人法定代表人/
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可
证号
责任人法定代表人/
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品))第二类(第一类(
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明
书管理规范》的要求
))否(是(
及、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》标签(铭牌)相关标准、规范的要求。
)(是()否
检验项目是否齐全
检验结果是否符合要求
产品企业标准(质量标准)是否符合要求
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
产品配方是否与实际生产产品配方一致
)()否是(
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
所用原材料是否合格
原材料所用量是否符合相关法定要求
评价结论:
消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
承诺:
本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责,保证所提供标签(铭牌)、说明书、
检验报告(含结论)、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效,与所生产销售的产品相符,并承担相应的法律责任。
内打"
)□安全评价报告所需资料:
(请在消毒产品卫生
安全评价报告登记表;
?
□产品配方;
口;
生产工艺流程
□消毒器械元器件、结构图;
口消毒产品检验报告(含结论);
口消毒产品生产企业标准或质量标准;
□国产产品生产企业卫生许可证;
□责任单位工商营业执照;
□委托加工的产品需提供委托加工合同;
口进口产品生产国(地
区)允许生产销售的证明文件及报关单;
口标签(铭牌)、说明书;
□。
其他相关材料
注:
。
所有复印件均需加盖产品责任单位公章1.
按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料2.
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
产品责任单位名称:
实际生产企业名称:
□□口延续
变更备案类别:
首次备案
受理意见
科室负责人:
经办人:
日月
年月年日
省级卫生监督机构
省级卫生监督机构负责人:
单位公章
日年月
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表接收日期:
接收编号:
产品名称
中文
英文
型号剂型/
产品类
别
生产企业
中文名称
英文名称
地址
生产国(地区)
联系电话
联系人
4/7
在华责任单
位
名称
传真
编邮
保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售产品相符。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人(签字)产品责任单位(签章)
日月年
申请日期:
申请人:
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收日
期:
接收编号:
/剂型型号
产品类别
原备案号
产品责任单位
实际生产企业
联系电话(手机)
5/7
变更项目:
变更后变更前
变更原因:
保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售产品相符。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
日月年
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表接收日
在华责任单位
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如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人(签字)产品责任单位(签章)