护理工作质量考核标准Word格式文档下载.docx

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违反护士着装及服饰规定

工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻，走路是靠右侧行走，不准手挽手及勾肩搭背。

推处置车，端处置盘遵守护士礼仪标准。

违反标准或出现行为举止不雅

服

务

方

面

工作中使用“十字礼貌用语”：

您好、请、对不起、谢谢、再见；

实地查看，询问3名病人，不符合要求，

倡导“八声”服务即：

患者入院有迎声，巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释声，操作中又安慰声，操作失误有致歉声，配合操作有真诚感谢声，亲人到来或节日有祝贺声。

实地查看，询问3名病人，了解服务情况，病人满意度，不符合要求。

实行“五到位”全程优质服务，即就诊有人引，手续有人办，住院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。

查3名病人询问全程陪检情况。

一项做不到位。

纪

律

上班不迟到，不早退，不无故请假。

违反规定

1分/人次

休假必须提前申请，夜班请假提前4小时申请。

上班要集中精力，不干私活，不脱岗，不睡岗，不窜岗，

不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏，

两人不同时坐一把椅子。

不准坐候诊椅。

继

续

教

育

准时参加院，科考试、考核成绩≥90分

不参加考试

缺考

5分/人次

熟知本科各病种护理常规，提问回答流利，有业务学习笔记。

做不到

笔记记录不认真

参加业务学习认真记录。

利用业余时间参加医院、科室业务活动。

2分

护理文件书写质量考核标准

工作内容

体

温

单

眉栏填齐，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整。

项目不全

页面欠整洁

入院日期：

每页第一日填写年-月-日，其余只填写日。

跨年填写年-月-日，跨月填写月-日。

内容填写错误

1分

2分/项

住院天数：

用蓝笔填写，从入院日起连续写至出院日。

手术后天数：

用蓝笔填写，以手术次日为第1日，连续写至14日。

若在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次作分子填写。

填写错误或缺项

2分/处

入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在相应时间内纵向顶格填写，记录时间具体到时和分；

手术不记录时间。

未按规定正确填写内容

1分/处

新入转入患者当日填体温、脉搏、体重、血压。

遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小便次数。

未按医嘱执行

填写错误

2分/次

1分/次

常规体温每日测1次温；

新入院病人24小时测2次，连册3天，改为常温；

未按规定执行

凡体温38.5℃要有降温标识；

体温在37.5℃以上或35℃以下，每日测4次温，直至体温恢复到35.1℃-37.4℃，连测3天，改为常温。

体温低于35℃，则在相应的时间栏内用蓝笔竖写“体温不升”。

书写绘画错误

择期手术：

要记录术前晚18：

00及术前晨6：

00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内；

术后3天，日测4次温。

如病人在测温时，离开病房时，如手术、或接受特殊治疗时，体温未测，体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明原因。

医

嘱

进行各项处置时必须进行三查七对

长期（应在1小时内执行）、临时（应在15-30分内执行）医嘱处理及时，签署时间、手写签名清晰。

未按规定执行一处扣

药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首页、一览卡、床头卡用红笔以（+）表示并做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以（—）表示。

书写错误

医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。

未查对

护

理

记

录

基本要求

文字标点工整，清晰正确，眉栏填写准确全面，无涂改，贴刮等痕迹，修改处双横线标识，并盖章。

不符合要求

护理记录客观、及时、完整、表达准确，语句通畅，关键词字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果。

遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相符

与医嘱不符

记录体现专科特点及病人个体化观察指标，对特殊检查治疗有连续性观察记录。

护士签名栏签全名，护士长签字规范符合要求。

一般护理记录单

首次护理记录（新入、转入）由当班者完成，内容全面准确。

包括：

生命体征、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入院方式、主诉、既往重要病史、此次入院症状，入院后病情观察，治疗处置原则，护理措施及效果，饮食、护理级别、入院宣教、健康指导。

未及时完成记录

内容不符和要求

5分

各项检查的异常结果、特殊用药、临床处置、护理级别更改时应随时记录。

漏记一次

首次记录在病人入院后4小时内完成，特殊抢救病人，抢救后6小时内据实补记。

无特殊情况随时记录。

完成不及时

5分/处

一般情况下，一级护理每天至少记录1次，二级护理一周记录2次，三级护理一周记录1次，须手术治疗，手术前一日、手术当日，术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录。

其中按级别完成的护理记录应体现“生命体征”；

临时观察的病情及治疗、检查结果记录可不写“生命体征”值

漏记或记录不及时

手术及特殊检查病人记录去处、往返时间、麻醉方式、检查、手术名称、返回病房情况及注意事项、伤口情况、引流情况、治疗及护理措施等。

记录顺序和记录内容不符和要求

转入记录：

基本按新入院病人的护理记录要求书写，要写明转入原因、转入方式、转入后病人的病情观察、治疗及护理措施等。

记录顺序和记录内容不符合要求

转出小结：

记录病人住院中的病情、治疗及护理措施，转出原因，转至科室的名称，是否继续治疗，送达转入科室等。

出院小结：

只要包括住院天数、治愈情况和出院后健康指导。

，

护士记录后及时签全名。

漏签

危重护理记录单

首次记录内容同一般护理记录，要求内容详细完整

未及时记录，

内容不符合要求

5分/次

详细准确记录生命体征，记录时间应具体到时、分，一般情况下至少每2小时测量1次，夜间4小时记录1次，病情变化随时记录。

不按规定时间记录

记录不符合要求

病情栏内，应根据相应专科的护理特点书写，客观记录患者24小时病情观察情况、护理措施、和效果等。

内容真实，全面不符合要求

手术及特殊检查患者应记录手术名称、去处、往返时间、检查及生命体征、麻醉方式、麻醉清醒时间及切口情况，引流、皮肤情况，治疗及护理情况等。

详细记录24小时液体出入量，各班有液体出入量小结，并在双红线标识下统计，同时记录在体温单相应的栏目内。

漏记录

3分/次

抢救记录：

按时间顺序，抢救过程及所采取的具体措施、具体时间、停止抢救时间。

死亡：

客观记录病人病情变化、抢救措施、用药及死亡时间。

手术护理记录单

无论手术大小均有手术护理记录单，术中增添器械和敷料时，要及时记录。

敷料包、器械包有灭菌合格指示卡（包括名称、消毒时间、责任者）；

植入体内器械有合格标识；

并黏贴在手术护理记录单背面。

不符合要求的

有手术前、术中、术后清点核对的物品名称和数量

器械护士和巡回护士共同清点核对，详细记录，共同签全名。

缺项

术毕即完成记录，随病历一同出手术室。

病

房

日

志

病人一般情况填全

临床护理质量考核标准

1、特护、一级护理考核标准

扣分

情

观

察

护理级别与病情、诊断、病历相符，床头卡内容填写齐全，正确。

无床头卡

内容不相符

1分/项

每日床头交接班，内容包括：

病情、治疗、护理、皮肤情况等

没按要求做

随时观察生命体征及病情变化，有连续性。

各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。

经常巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗等），

记录及时准确，签全名。

出入量记录准确无误

记录不及时

漏记、错记

了解病情及异常化验指标

不了解或了解不全面

急

救

与

治

疗

进行各项处置时必须三查七对、核对卡填写及时准确。

用药、处置及时准确，合理安排（时间、顺序、滴数、方法）

服药及时并看服到口，病人掌握特殊用药的注意事项。

患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）并有核对记录

不到位

各种抢救仪器操作步骤掌握熟练（多功能监护仪、呼吸机、输液泵）并有使用记录

不熟练

明确治疗及抢救用药的目的和药理作用

熟练掌握本专科知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）

未做到

患者病情变化时，护理措施得当（如高热降温等）

措施不得当

基

础

患者卧位舒适，保持良好功能位

不能自理者护士协助服药、洗漱、大小便、卧床病人每2小时协助翻身一次，并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、坠床、拔管、压疮等）

出现并发症

5-10分/次

协助进餐，并观察进餐情况。

患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）甲短。

1分/次/项

患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹。

患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施

肛周及尿道口清洁、无异味。

床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每周更换被服一次，有污染时及时更换。

各种护理到位，

2、基础护理质量考核标准

基本内容

晨

间