腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识全文Word下载.docx

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高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高［4］。

在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%［5］。

2自然病程

大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。

通常，AAA直径<

4cm时，年增长1～4mm；

瘤体直径在4～5cm时，年增长4～5mm；

瘤体直径>

5cm时，年增长>

5mm，瘤体破裂率达20%；

6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至40%。

吸烟者AAA的扩张速度增快16%［6］。

但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。

破裂性AAA病死率高达90%。

AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。

AAA瘤体较大时会压迫十二指肠引起上消化道梗阻症状。

严重时，可侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘，导致消化道大出血；

还可压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。

AAA瘤腔内附壁血栓如脱落则将引起远端肢体栓塞。

3诊断

3.1临床症状大多数非破裂性AAA发病隐匿，无明显症状。

瘤体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；

下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状。

突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。

先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛症状。

疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。

疼痛一般不随体位或运动而改变。

突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块高度提示AAA破裂。

炎性AAA常有腰痛症状，并非先兆破裂的表现。

感染性AAA的疼痛通常合并发热表现。

特殊类型的主动脉-肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘则出现血便和心力衰竭表现。

3.2典型体征腹部无痛性、搏动性包块是AAA病人最常见体征。

包块通常位于脐周或上中腹部。

巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音。

但腹部触诊对AAA的诊断敏感度<

50%，而且肥胖影响查体的敏感度［7］。

破裂性AAA病人可表现为腹部或腰背部压痛及失血性休克。

慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。

出血局限继发感染者可有低热和心率增快。

如出现主动脉-静脉瘘可闻及连续性杂音、高心排出量等心力衰竭体征。

AAA血栓脱落造成的栓塞可致下肢动脉搏动减弱或消失，并引起皮温降低、肢体麻木或疼痛等症状。

3.3影像学检查

3.3.1血管多普勒超声血管多普勒超声检查具有无创、廉价和无辐射等优点，是确诊和筛查AAA时费用最低、无创和常用的影像学手段，尤其适合AAA的首次诊断和直径<

3.5cm的小动脉瘤的随访，具有较高的敏感度和特异度［8］。

超声造影可显示动脉壁供血情况。

超声检查的限制包括：

肥胖或肠道气体干扰；

心动周期内主动脉直径变化；

不同操作者和操作设备可造成结果差异；

难以同时评估肾上腹主动脉和胸主动脉情况等。

3.3.2CT血管造影CT血管造影（CTA）可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况［9］。

炎性AAA的CTA表现常呈现典型的“灯罩征”。

感染性AAA的典型CTA表现为瘤体不规则型或分叶型、可伴有明显的钙化灶、感染区富含气泡等。

3.3.3磁共振血管造影与CTA相比，磁共振血管造影（MRA）的优点是使用特殊对比剂，对心脏和肾脏功能影响小，可以作为有CTA检查禁忌证人群的替代检查手段［10］。

MRA的缺点是扫描时间长，不适用于危重病人、体内已植入金属移植物及有幽闭恐惧症病人。

3.3.4其他检查腹部X线平片检查可部分提示AAA的存在，如主动脉区域膨大的弧形钙化、腹部巨大的软组织影或腰大肌轮廓显示不清等。

目前研究提示正电子发射断层显像-X线计算机体层成像（PET-CT）有助于感染性AAA的鉴别诊断［11］。

3.4人群筛查对普通人群进行全面的AAA筛查的潜在获益尚不明确，但推荐使用超声作为筛查手段［12］。

2018年，美国血管外科学会（SVS）腹主动脉瘤诊治临床实践指南推荐，超声筛查对象为年龄>

65岁伴有吸烟史的男性或女性，或没有吸烟史但年龄>

75岁的男性或女性，或一级亲属有AAA病史的人群［2］。

对于初次筛查时不同腹主动脉直径病人采取不同的复查策略。

国外文献报道，对初次检查腹主动脉直径在2.5～<

3.0cm者，推荐10年复查1次；

直径在3.0～<

4.0cm者，推荐3年复查1次；

直径在4.0～<

5.0cm者，推荐12个月复查1次；

直径在5.0～5.4cm者，至少6个月内进行复查，并推荐尽快接受手术评估［2］。

本共识建议对于有高血压、高龄、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人应该缩短复查间隔期，适当增加复查频率。

4AAA的治疗

4.1非手术治疗AAA行非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度［1］。

戒烟是重要且可纠正的危险因素［6］。

少数研究结果显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益［13］。

血压控制和β受体拮抗剂是目前认为可能有助于减缓AAA增长速度、降低病死率的措施［14］。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对AAA的获益尚不十分清楚［15-16］。

目前，没有高级别证据支持使用他汀类药物、多西环素、罗红霉素、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可以有效减缓AAA增长速度、降低破裂风险［17-20］。

4.2手术治疗

4.2.1手术适应证、禁忌证与手术方式AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。

（1）AAA直径是决定是否手术的首要因素。

国外指南一般推荐，AAA直径>

5.5cm的男性或直径>

5.0cm的女性病人考虑择期手术［1-2］。

但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径>

5.0cm的男性或直径>

4.5cm的女性AAA病人，同样可以考虑择期手术［21］。

关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径>

5.0cm，女性>

4.5cm［22］。

（2）AAA生长速度是决定是否手术的第二因素。

不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快（每年增长>

10mm），也需要考虑尽早行手术治疗［23］。

（3）症状是决定是否手术的第三因素。

不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗［24］。

（4）因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素［25］。

此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。

所有先兆破裂和破裂性AAA均应积极进行手术治疗。

炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人一般状况和炎症控制情况决定。

对于择期AAA修复术，应该避免在未经控制的活动性感染或败血症，活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍，心肌梗死急性期，脑梗塞急性期，肝、肾衰竭急性期，预期寿命<

6个月（如恶性肿瘤晚期）等情况下进行。

破裂AAA的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。

AAA切除和人造血管移植术是AAA的经典开放修复术（openrepair）。

对于全身状况良好、可以耐受手术的AAA病人，开放修复术是治疗的标准术式。

AAA腔内修复术（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床。

近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂EVAR的应用和推广。

但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性AAA、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。

4.2.2AAA开放修复术AAA切除和人造血管移植术起源于20世纪60年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典手术之一。

虽然近年来EVAR发展迅猛，对开放手术的传统地位造成了很大冲击，但结合已经报道的长期随访数据，对于全身状况良好、手术风险可控的AAA病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。

4.2.2.1术前准备与评估所有非破裂性AAA均为择期手术。

英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推荐在充分临床准备下2个月内进行手术。

术前应充分评估手术风险，包括：

仔细询问病史、体格检查和基本实验室检查［如血常规、凝血功能、肝肾功能和感染4项（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。

心血管事件是AAA修复术后早期和晚期死亡的重要病因，所以术前推荐行心电图、胸部X线和超声心动图检查；

对于高风险病人，根据具体情况可以进行24h心电监测、冠状动脉CTA等心脏评估。

对于高龄或有脑卒中病史病人，应常规行颈动脉多普勒检查以了解颈动脉情况。

推荐术前完善动脉血气检查，对于有肺部或肾脏疾病病史的病人还建议行肺功能检查和肾功能评估。

有肿瘤病史的病人应该进行专科肿瘤评估。

破裂性AAA病人术前尽可能完善上述检查，但以抢救生命为首要准则。

4.2.2.2术中注意事项经典的AAA开放修复手术切口采取正中入路［26］。

但对于曾多次腹部手术，腹腔粘连重，或炎性AAA、马蹄肾的病人，推荐采取左侧腹膜外切口入路。

该入路向上可延伸暴露主动脉，用于近肾、肾周和肾上型AAA的外科手术治疗［27］。

随着EVAR开展的增多，越来越多的AAA开放修复术涉及复杂的腔内移植物取出，需要根据腔内移植物结构、既往腹部手术史、腹膜后炎症情况及外科医生的经验选择相应入路方法。

术前建议给予预防性抗生素，同时在阻断腹主动脉前，应该进行全身肝素化（0.8mg/kg）；

对于合并肝素诱导性血小板减少症病史的病人，可以使用比伐卢定或阿加曲班［28］。

直管型移植物推荐用于没有明显髂动脉受累且远端主动脉有吻合条件的AAA病例；

对于髂总动脉直径>

（20～24）mm的病例，则应该进行“髂外动脉”重建。

近端吻合口应尽可能靠近肾动脉开口，以保证吻合区域为正常主动脉壁［29］。

解除腹主动脉阻断钳之前需告知麻醉师良好配合，避免低血压引起的器官缺血损伤。

关闭动脉瘤囊壁与后腹膜可有效防止主动脉肠瘘的发生，尤其是吻合口必须妥善覆盖，与十