疑难病例讨论质控员工作记录本Word格式.doc
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是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
二、范围
疑难危重病例讨论范畴:
入院5-7天不能确诊病例;
住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;
病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;
病情危重需要多科协作抢救病例;
涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;
住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
三、组织形式
疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。
科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。
几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。
四、要求
1.举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。
负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。
必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。
讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。
主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。
参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。
最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
2.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要,提交医务科。
由医务科根据具体情况,确定会诊时间,邀请相关科室人员参加病历讨论,必要时主管院长参加。
若病情需要或因患者家属请求,也可邀请院外专家参加。
医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
3.疑难危重病例讨论记录内容包括:
患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。
经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。
讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上,经主持人签字后,归入病历。
《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
1月疑难病例管理分析
检查日期
病例数
主要检查内容
疑难病例
存在问题
改进措施
上月改进措施效果评价
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
2月疑难病例管理分析
3月疑难病例管理分析
4月疑难病例管理分析
5月疑难病例管理分析
6月疑难病例管理分析
7月疑难病例管理分析
8月疑难病例管理分析
9月疑难病例管理分析
10月疑难病例管理分析
11月疑难病例管理分析
12月疑难病例管理分析