刘渡舟水火湿三论Word格式文档下载.docx

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所谓"

指肺有通达，调节三焦水道的功能。

使水津或向外宣发叫"

浮"

，或向内下降叫"

沉"

若与上述的"

对照，这个阶段则叫"

天气下为雨"

凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；

水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。

这就不难看出，水的代谢，是由胃‧脾，肺‧肾,三焦五经之气；

经过升‧降‧浮、沉的生理运动，方成其为"

水精四布，五经并行"

的新陈代谢作用。

如果"

五经"

之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。

"

水肿"

，肿之由于水气者。

<

灵枢‧水胀篇>

曰：

水始起也。

目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。

以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。

（素问‧气厥论）曰：

肺移寒于肾，为涌水。

涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。

（水热穴论）"

肾何以能聚水而生病?

肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。

上下溢干皮肤，故为胕肿。

胕肿者，聚

水而生病也。

水肿为脾、肺,肾三脏之病变。

盖水为至阴，其本在肾；

水化于气，其标在肺；

水惟畏土，其制在脾。

若肺虚则气不化精而化水；

脾虚则土不制水而反乘；

肾虚则水无所主而妄行。

水不归经；

则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；

传入于肺，则气息心急。

分而言之，三脏各有所主；

合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。

第二节水气病脉证并治

（金匮‧水气病脉证篇）：

少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水‧小便即难。

脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。

又"

趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。

医反下之，下之则胸满短气。

趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。

失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

水病脉出者死。

以上援引（金匮）对水肿病的脉诊、色诊,问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。

水气病可分为四种类型：

风水,皮水、正水,石水。

至于五脏之水气，可列入正水，石水之范畴。

水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法：

即发汗，利小便与攻下之法。

这就是<

内经>

说的"

开鬼门,洁净府"

的治疗原则。

一、风水

风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；

若卫气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证；

荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。

　[治法]：

疏风益卫，健脾利湿

[方药]：

防已黄耆汤

防已一两，甘草半两（炙），白朮七钱半，黄耆一两（去芦），上剉麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚,水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。

喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分；

下有陈寒者加细辛三分。

服后

当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。

如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。

风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；

风性疏泄可见汗出；

汗出则阳气得泄，故身无大热。

此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。

越婢汤方

麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚

以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升,分温三服。

恶风者加附子一枚，炮。

方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降；

甘草补脾以扶正；

姜,枣调和荣卫以行阴阳。

以上两证，虽同为"

风水"

而有虚实之分（亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分）。

审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住"

身重汗出恶风"

的主证；

审其实者，则用越脾汤，一定抓住"

脉浮、恶风,身肿不渴"

的主证。

对水肿发作时需要察其部位而治之。

才能达到"

因势利导"

使水邪乃服。

仲景曰：

诸有水者，腰以下肿，当利小便；

腰以上肿，当发汗乃愈。

凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。

故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出；

腰以下肿，有虚有实；

虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下；

实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚‧脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。

腰以上肿，发汗当用越脾加朮汤（即越婢汤加白朮四两）；

腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤；

脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散（牡蛎、泽泻、枯蒌根，蜀漆、葶苈,商陆根,海藻各等分，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕。

日三服。

小便利，止后服。

水之去路有二：

在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。

但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里；

腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。

如此则可变通其治：

如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去；

腰以下肿，既要渗利，又应"

提壶揭盖"

开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。

发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。

应变通选用而不拘于一格。

二.皮水

皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满；

肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。

　皮水之脉浮与风水同。

但无恶风身痛等证为异。

皮水治法：

皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加朮汤。

如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之（防已三两，黄耆三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。

以水六升，煮取二升，分温三服。

）尤怡认为"

皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。

防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力也。

三、正水

正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。

水多则外溢而身体浮肿；

水气上迫于肺因而作喘；

若水凌干心阳，则身重短气不得卧；

火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安；

若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。

肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生；

水液随肝气下降，则小便续通；

肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大；

如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。

脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。

脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难；

如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。

肾阳不温阳气不充,故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷；

阳气不华于上，其面反瘦。

五脏水邪，因其生理各异，故病理与证候而不相同。

然而五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。

因此，在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。

后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。

如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏葶丸（苏子，葶苈）或沉香琥珀丸（苦葶苈子,郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子,赤苓,泽泻、麝香）。

若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利（椒目、赤小豆,槟榔、商陆、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、泽泻）；

如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想（泽泻，茯苓、桑皮，木香、木瓜,砂仁、陈皮、白朮，苏叶、大腹皮、麦冬,槟榔）。

阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤（人参,黄耆、炙甘草、白朮、陈皮‧升麻、柴胡、当归,生姜，大枣）；

或用实脾饮（白朮、茯苓、炙草,木香,木瓜,附子,槟榔,草果,干姜）；

如果脉沉面黧，小便不利，心悸,头眩、背恶寒者，可用真武汤（附子,白朮，生姜、白芍,茯苓）。

如果尺脉沉迟，或见细小,小便不利；

，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。

清人吴谦有外治之法，其中的"

贴脐琥珀丹"

颇具巧思，用之多验（巴豆去油12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。

先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚；

时许自然泻下恶水，待下三,五次后，去掉药饼，以粥补住。

日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三,五人）。

吴谦认为肿胀之病，"

属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。

欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。

须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机,而一日用泻下之药攻之。

然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。

其后或补七日,攻一日；

补五日,攻一日；

补三日,攻一日。

缓缓求之，以愈为度。

余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名曰"

白玉消胀汤"

甚佳（茯苓30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，车前草15克，土元l0克，茜草10克，川楝10克，延胡10克，紫苑10克，枳壳10克）此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。

虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之，每获良效。

水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。

四、石水

石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。

病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。

水结于下，未及于肺，所以其大不喘。

水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。

总而言之，四水之中，风水与皮水相类属表；

正水与石水相类属里；

但风水恶风，皮水不恶风；

正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。

石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等药物。

第三节水气上冲证治

一.水气的概念（此处水气非指水肿）

古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：

水寒相搏，肺寒气逆"

；

也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"

水气,水饮之属也。

我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。

所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。

二,水气上冲的证机

水气上冲证，为临床常见病和多发病。

历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。

此证源出（伤寒论）及（金匮要略方论）