整理第十九单元阑尾炎.docx
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整理第十九单元阑尾炎
第十九单元 阑尾炎
一、急性阑尾炎
(一)阑尾的解剖与生理
1.阑尾解剖
(1)阑尾位于右髂窝部,外形呈蚯蚓状,长约6~8cm,直径O.6~0.8cm。
阑尾起于盲肠根部,附着于盲肠后内侧壁,三条结肠带的会合点。
因此,沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。
其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏(McBurney)点,是选择阑尾手术切口的标记点。
阑尾的位置随盲肠的位置而变化。
一般在右下腹,但也可高到肝下,低至盆腔,甚至越过中线至左侧。
阑尾的位置可以其基底部为中心,可在360度范围内的任何位置。
此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。
阑尾尖端指向有6种类型:
①回肠前位;②盆位;③盲肠后位(这种阑尾炎的临床体征轻,易误诊,手术切除有一定难度);④盲肠下位;⑤盲肠外侧位;⑥回肠后位。
[真题]1.阑尾解剖位置的体表投影应当是
A.通过脐横线与右锁骨中线的交点
B.右髂前上棘至脐连线中内1/3处
C.右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处
D.右髂前上棘至脐连线的中外1/3处
E.位置不定,经常变异
答案:
D
解析:
右髂前上棘至脐连线的中外1/3处称为麦氏(Mcburney)点是阑尾的体表投影位置。
(2)最常见的阑尾位置是回肠前位。
阑尾的解剖与生理
(3)阑尾为一管状器官,远端为盲端,近端开口于盲肠,位于回盲瓣下方1.5~2.5cm处。
阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。
(4)阑尾系膜短于阑尾,因此阑尾蜷曲。
(5)阑尾动脉系回结肠动脉的分支,是无侧支的终末动脉,当血运障碍时,易导致阑尾坏死。
阑尾静脉与阑尾动脉伴行,经回结肠静脉最终回流入门静脉。
(6)当阑尾炎症时,菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
(7)阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行,引流到回结肠淋巴结。
(8)阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入,由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节,所以当急性阑尾炎发病开始时,常表现为脐周的牵涉痛,属内脏性疼痛。
[真题]8.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和(2004)
A.内脏小神经
B.第10胸神经
C.第12胸神经
D.内脏大神经
E.第1腰神经
答案:
A(2004)
解析:
阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入,传入的脊髓节段在第10、11胸节。
2.阑尾生理
1)阑尾粘膜由结肠上皮构成。
粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。
2)粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。
阑尾是一个淋巴器官,参与B淋巴细胞的产生和成熟。
阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现,12~20岁时达高峰期,有200多个淋巴滤泡。
以后逐渐减少,30岁后滤泡明显减少,60岁后完全消失。
切除成人的阑尾,无损于机体的免疫功能。
3)阑尾粘膜的深部有嗜银细胞,是发生阑尾类癌的组织学基础。
急性阑尾炎
4)病因
(1)阑尾腔阻塞:
是最常见的病因。
约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起,多见于年轻人。
约35%的病人是由于粪石阻塞引起。
另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。
阑尾腔细,开口小,卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。
阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液,腔内压力上升,血运发生障碍,使阑尾炎症加剧。
[真题]5.导致阑尾穿孔最主要的因素是
A.阑尾腔阻塞
B.阑尾壁受粪石压迫缺血
C.细菌毒力
D.淋巴臂阻塞
E.免疫力低
答案:
A
解析:
阑尾腔内堵塞,压力升高,阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死,导致穿孔。
(2)细菌入侵:
由于阑尾腔阻塞,细菌繁殖,分泌内毒素和外毒素,损伤粘膜上皮,使粘膜形成溃疡,细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。
阑尾壁间质压力升高,妨碍血流,造成阑尾缺血,最终造成梗塞和坏疽。
致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
(3)胃肠道疾病影响:
胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛,一旦超过正常强度,可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损,细菌由之入侵而致急性炎症。
此外,也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。
病理类型
基本病理改变为管壁充血水肿,大量炎症细胞浸润,组织不同程度地破坏。
根据发病过程的病理解剖学变化,可分为4种类型:
1)急性单纯性阑尾炎:
阑尾各层水肿,镜下可见中性粒细胞浸润。
属轻型阑尾炎或病变早期,临床症状和体征均较轻。
2)急性化脓性阑尾炎:
也称急性蜂窝织炎性阑尾炎,多由单纯性阑尾炎发展而来。
阑尾明显肿胀,浆膜高度充血、水肿,表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。
阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。
临床症状和体征较重。
3)坏疽性及穿孔性阑尾炎:
阑尾壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色。
阑尾腔积脓,压力升高,阑尾壁血运障碍。
穿孔部位多在阑尾根部和近端。
穿孔如未被包裹,感染继续扩散,则可引起弥漫性腹膜炎。
4)阑尾周围脓肿:
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔,如果此过程进展较慢,大网膜可移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
[真题] 男性,70岁,腹部疼痛6天,以右下腹为重,伴呕吐,检查:
急性病容右下腹饱满压痛,肌紧张,血白细胞14.5×109/L,腹部透视可见少量气液平面,最可能的诊断为(答案:
A
A.阑尾周围脓肿
B.急性肠梗阻
C.急性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性化脓性胆管炎
临床表现——症状
1.腹痛:
多起于上腹部或脐周,为持续性钝痛,可有阵发性加剧;数小时后(6-8小时),腹痛转移并固定在右下腹,70%~80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。
盲肠后位在右侧腰部,盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区,高位阑尾炎在右上腹部。
单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降,腹痛可暂时减轻,但不久腹痛又会加重。
2.胃肠道症状:
恶心、呕吐常很早发生,但程度较轻;盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
3.全身症状:
早期乏力、头痛、发热等。
急性单纯性阑尾炎,体温一般在37.5~38℃,化脓性阑尾炎体温可达38.5~39℃,坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39~40℃。
炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。
腹膜炎时可出现畏寒、高热。
如发生门静脉炎可出现黄疸。
[真题]7.急性阑尾炎常见的最典型临床表现是(2004)
A.阵发性右下腹痛
B.腰大肌试验阳性
C.发热
D.转移性腹痛
E.恶心呕吐
答案:
D(2004)
解析:
70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。
【ZL】1.急性阑尾炎最主要的症状是D
A.畏寒、发热
B.恶心呕吐
C.腹泻或便秘
D.转移性右下腹痛
E.食欲下降
临床表现——体征
1.右下腹压痛:
是急性阑尾炎最常见的重要体征。
压痛点一般是在麦氏点,可随阑尾位置的变化而改变,但压痛点固定。
阑尾炎症渗出时,压痛的范围扩大。
阑尾穿孔时,腹痛和压痛的范围可波及全腹,但仍以麦氏点压痛最明显。
另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。
2.腹膜刺激征:
壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应,表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失。
提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。
[真题]12.急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是(2005)
A.右腹肌紧张
B.转移性腹痛和右下腹部压痛
C.右腹Murphy征阳性
D.腰大肌试验阳性
E.闭孔内肌试验阳性
答案:
B(2005)
解析:
70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。
【ZL】5急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是B
A右腹肌紧张
B转移性腹痛和右下腹部压痛
C右腹Murphy征阳性
D腰大肌试验阳性
E闭孔内肌试验阳性
协和习题1.诊断急性阑尾炎最有意义的体征是
A结肠充气试验阳性
B闭孔肌试验阳性
C右下腹固定压痛点
D直肠指诊右前方有触痛
E阑尾穴压痛阳性
1.答案;C
实验室检查
多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高,并可发生核左移。
部分单纯性阑尾炎病人特别是老年病人,白细胞可无明显升高。
尿检查一般无阳性发现,炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时,尿中可有少量红细胞。
诊断
如果阑尾在正常解剖位置上,依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点,即可确诊。
但如位置变异,应明确右下腹痛是转移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散;还要注意腹痛转移是需要一定时间的,再加上实验室检查等辅助方法,才能作出诊断。
此外,诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有一定帮助。
[真题]9.成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。
心率112次/分,血压90/60mmHg,腹胀,全腹压痛,肠鸣音弱,为除外腹腔内出血首要的检查是
A.B超
B.CT
C.MRI
D.腹腔穿刺
E.立位腹平片
答案:
D
解析:
阑尾炎术后出现腹痛,心率升高和血压下降,腹痛腹胀,考虑到阑尾系膜血管出血,应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。
【ZL】2.男性,35岁,转移性右下腹痛2天,右下腹部压痛、肌紧张、反跳痛,肠鸣音减弱,白细胞计数及中性分类明显增高,其诊断首先考虑E
A.胃十二指肠溃疡穿孔
B.急性胆囊炎并穿孔
C.绞窄性肠梗阻
D.急性肠系膜淋巴结炎
E.急性阑尾炎穿孔
鉴别诊断
1)胃十二指肠溃疡并穿孔:
多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,腹痛较阑尾炎明显。
体征除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。
胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体,则有助于鉴别诊断。
2)右侧输尿管结石:
多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部及外生殖器放射。
右下腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张。
尿中可见大量红细胞,而血中白细胞不增高。
B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。
3)妇产科疾病:
育龄妇女尤其要注意。
宫外孕有停经史及阴道不规则出血史,突然下腹痛,有急性失血症状和腹腔内出血的体征。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似,但病情较轻,多发病于排卵期或月经中期以后。
急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。
卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛,可触及痛性肿块。
4)急性肠系膜淋巴结炎:
多见于儿童。
常常先有上呼吸道感染病史,腹部压痛部位偏内侧,范围不太固定且较广泛,并可随体位改变,一般无腹膜炎体征。
5)其他:
肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。
女,34岁,上腹部疼痛3天,右下腹疼痛12小时,体温37.8℃,既往有溃疡病史,拟诊急性阑尾炎行手术探查。
术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体,阑尾外观无异常。
应考虑的原发病为(答案:
E)
A.急性盆腔炎
B.原发性腹膜炎
C.单纯性阑尾炎
D.右侧输尿管结石伴感染
E.十二指肠壶腹部(球部)溃疡穿孔
(五)手术治疗与术后并发症
1.手术治疗
诊断明确后,应早期外科手术治疗。
(1)急性单纯性阑尾炎:
行阑尾切除术,也可采用腹腔镜阑尾切除术。
切口一期缝合。
(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:
行阑尾切除术,如腹腔已有脓液,可清除脓液后关闭腹膜,切口置引流条。
(