妊娠期高血压疾病诊治指南版Word文件下载.docx
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续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状;
⑤肝脏功能
异常:
肝酶ALT或AST水平升高;
⑥肾脏功能异常:
少尿
(24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106卩
mol/L:
⑦低蛋白血症伴胸水或腹水;
⑧血液系统异常:
血
小板呈持续性下降并低于100X109/L;
血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高;
⑨心力衰竭、肺水肿;
⑩胎儿生长受限或羊水过少;
(11)孕34周以前发病(II-2B)。
(三)子痫:
子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。
(四)妊娠合并慢性高血压:
妊娠20周前收缩压》
140mmHg和(或)舒张压》90mmHg,妊娠期无明显加重;
或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
(五)慢性高血压并发子痫前期:
慢性高血压孕妇妊娠
前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿》0.3g/24h;
或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<
100X109/L。
二诊断
(一)病史:
注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史,了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。
(二)高血压的诊断血压的测量:
测前被测者至少安静休息5分钟。
取坐位
或卧位,注意肢体放松,袖带大小合适。
通常测右上肢血压,袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。
妊娠期高血压定义:
同一手臂至少2次测量的收缩压》
140mmHg和(或)舒张压》90mmHg。
血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。
对首次发现血压升高者,应间隔4
小时或以上复测血压,如2次测量均为收缩压》140mmHg
和(或)舒张压》90mmHg诊断为高血压。
对严重高血压患者(收缩压》160mmHg和(或)舒张压》110mmHg),为观察病情指导治疗应密切观察血压。
(三)尿蛋白检测和蛋白尿的诊断
高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(n-2B)。
尿蛋白检查应选用中段尿。
对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。
尿蛋白》0.3g/24h或随机尿蛋白》30mg/dL或尿蛋白定性》(+)定义为蛋白尿。
(四)辅助检查
1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查:
①血常规;
②尿常规;
③肝功能;
④血脂;
⑤肾功能;
⑥心电图;
⑦B
超。
2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目:
①眼底检查;
②凝血功能;
③血电解质;
④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;
⑤动脉血
气分析;
⑥心脏彩超及心功能测定;
⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数;
⑧必要时头颅CT或MRI检
查。
三、处理
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病率和死亡率,改善母婴预后治疗基本原则:
休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。
应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。
(1)妊娠期高血压:
休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗
(2)子痫前期:
镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;
(3)子痫:
控制抽搐,病情稳定后终止妊娠;
(4)妊娠合并慢性高血压:
以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。
(5)慢性高血压并发子痫前期:
同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
(一)评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快,分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。
因此,对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。
评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况,及时合理干预,早防早治,避免不良临床结局发生(川-B)。
1.基本检查:
了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。
检查血压、血尿常规。
体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。
2.孕妇特殊检查:
包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功
能、血脂、血尿酸及电解质等检查。
(川-B)
3.胎儿的特殊检查:
包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。
根据病情决定检查频度和内容,以掌握病情变化(川-B)<
(二)一般治疗
1.地点:
妊娠期高血压患者可在家或住院治疗,轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。
2.休息和饮食:
应注意休息,并取侧卧位。
但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。
保证充足的蛋白质和热量。
但不建议限制食盐摄入(n-2D)。
3.镇静:
为保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西泮
2.5〜5mg。
(三)降压治疗降压治疗的目的:
预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。
收缩压》160mmHg和(或)舒张压》IIOmmHg的高血压孕妇应降压治疗;
收缩压》140mmHg和(或)舒张压》90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。
目标血压:
孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130-155mmHg,舒张压应控制在80-105mmHg;
孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压应控制在80-89mmHg。
降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低
于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注(川-B)。
常用的口服降压药物常用有:
拉贝洛尔(I-A)、硝苯地
平短效(I-A)或缓释片(I-B)。
如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:
拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、酚妥拉明(H-3B)。
孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循
环血量减少和高凝倾向(川-B)。
不推荐使用阿替洛尔和哌唑
嗪(I-D)。
硫酸镁不可作为降压药使用(H-2D)。
禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素口受体拮抗剂(ARB)(II-2E)。
1.拉贝洛尔:
a、B肾上腺素能受体阻滞剂。
用法:
50mg〜150mg口服,3〜4次/天。
静脉注射:
初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220mg。
静脉滴注:
50mg〜100mg加入5%GS250ml〜500ml,根据血压调整滴速,待血压稳定后改口服。
2.硝苯地平:
二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
5mg〜10mg口服,3〜4次/天,24h总量不超过60mg。
紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。
3.尼莫地平:
可选择性扩张脑血管。
20mg〜60mg口服,2〜3次/天;
静脉滴注:
20mg〜40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg.
4.尼卡地平:
用法:
口服初始剂量20〜40mgtid。
静脉滴注1mg/h起,根据血压变化每10分钟调整剂量。
5.酚妥拉明:
a肾上腺素能受体阻滞剂。
10mg〜20mg溶入5%GS100ml〜200ml,以10旳/min静脉滴注。
必要时根据降压效果调整。
6.甲基多巴:
中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。
250mg口服,每日3次,以后根据病情酌情增减,最高不超过2g/日。
7.硝酸甘油:
作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张动脉和静脉,降低前后负荷,主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综
合征时高血压急症的降压治疗。
起始剂量5〜10曲/min静
脉滴注,每5〜10分钟增加滴速至维持剂量20〜50pg/min.
8.硝普钠:
强效血管扩张剂。
50mg加入5%GS
500ml按0.5〜0.8pg/kg/min静脉缓滴。
孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。
产前应用不超过4小时。
(4)硫酸镁防治子痫
硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);
也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A);
硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。
除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。
对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);
1.用法:
(1)控制子痫:
静脉用药:
负荷剂量硫酸镁2.5〜5g,
溶于10%GS20ml静推(15〜20分钟),或者5%GS100ml快速静滴,继而1〜2g/小时静滴维持。
或者夜间睡眠前停用静脉给药,改为肌肉注射,用法:
25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。
24小时硫酸镁总量25〜30g(I-A)。
(2)预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后):
负荷和维持剂量同控制子痫处理。
用药时间长短根据病情需要掌握,一般每天静滴6〜12小时,24小时总量不超过25g。
用药期间每日评估病情变化,决定是否继续用药。
2.注意事项:
血清镁离子有效治疗浓度为1.8〜3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。
使用硫酸镁必备条件:
①膝腱反射存在;
②呼吸》16次/分钟;
③尿量》25ml/小时或>
600ml/天;
④备有10%葡萄糖酸钙。
镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5〜10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。
如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等,则硫酸镁应慎用或减量使用。
条件许可,用药期间可监测血清镁离子浓度。
(五)扩容疗法
子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(H-1B),
不推荐扩容治疗(I-E)。
扩容疗法可增加血管外液体量,导致一些严重并发症的发生如肺水肿,脑水肿等。
除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩出血)或高凝状态者。
子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液,持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)
(六)镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠,预防并控制子痫(川-B)。
1.地西泮(安定):
口服2.5〜5.0mg,2〜3次/天,或者睡前服用,可缓解患者的精神紧张、失眠等症状,保证患者获得足够的休息。
地西泮10mg肌注或者静脉注射(>
2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。
2.苯巴比妥:
镇静时口服剂量为30mg/次,3次/天。
控制子痫时肌肉注射0.1g。
3.冬眠合剂:
冬眠合剂由氯丙嗪(50mg),哌替啶(杜冷丁,100m