李莹护理个案分析文档格式.docx

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凝血四项：

凝血酶原时间11.5sec，纤维蛋白原7.45g/L；

尿常规：

潜血+2，细菌计数483.4/ul；

降钙素原0.06ng/ml；

血沉91mm/h；

C反应蛋白定量33.77mg/L；

肝肾功：

谷氨酰胺基转移酶236U/L,总胆固醇5.24mmol/l，甘油三酯2.21mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.26mmol/l，同型半胱氨酸22.0umol/l。

1.4治疗经过

保证营养，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压，调整血压，稳定在一定水平。

同时预防性应用抗溃疡药，防治肺部感染，稳定水电解质平衡。

1.5护理过程摘要

（1）严密心脑电监护，据病情需要行深静脉置管术；

（2）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

根据患者病情变化遵医嘱给予逐渐堵管措施；

（3）由于脑干损害，患者间断出现中枢性高热，给予物理降温。

采用的方式有：

温水擦浴、冰袋冷敷、酒精擦浴；

（4）加强基础护理，预防并发症的发生。

并发症的防治重点包括消化道出血。

留置胃管，每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后应注意观察有无腹胀、呕吐，同时密切注意高血压、脉搏变化及大便颜色。

若有异常，及时告知医生予以处理。

2.护理评估

身体评估：

T：

37.1℃，P：

96次/分，R：

24次/分，BP：

157/84mmHg。

患者神志清楚，精神差，体型消瘦，气管切开，时间为14/3，自带胃管，置入时间11/3，置入深度50cm，留置通畅，回抽未见异常胃液，自带尿管，留置时间10/3，留置通畅，引流尿液清晰，为淡黄色。

入院时左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，给予局部消毒，应用皮肤保护剂。

心理社会评估：

社会关系良好，经常与朋友喝酒打牌，发病后生活不能自理，病情重病程长，担心愈后，心理负担重。

3.问题确立

3.1清理呼吸道无效

诊断依据：

主观资料：

咳嗽有痰，不能全部自行咳出，为II度黄痰。

客观资料：

疲乏，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

与气管切开，神经反射减弱，吞咽功能障碍有关。

预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

3.2低效型呼吸型态

诊断依据：

主观资料：

气促，痰不易咳出。

呼吸音减弱，肺部哮鸣音。

与患者疲乏无力，肺部疾患有关。

预期目标病人将能维持有效的换气量。

3.3气体交换受损

气喘，容易疲劳，动则气急。

意识改变，嗜睡。

客观资料:

呼吸急促，心率增快，X线有肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

与气促导致通气、血流比例失调，痰液不能自行咳出，通气差有关。

预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

3.4活动无耐力

诊断依据主观资料：

活动减少，易疲劳。

呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

与鼻饲饮食易低于机体需要量，低氧血症有关。

预期目标病人活动耐力增加

3.5体温过高

体温波动在37到38度之间。

.右肺上叶异常密度影，考虑炎症，左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症，双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。

白细胞17.6*109中性细胞数8.55*109尿常规：

与肺部感染泌尿系统、脑干病变有关。

预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。

3.6低于机体需要量，与长期鼻饲流食有关；

体型消瘦皮肤弹性差客观资料：

发病后体重减轻11斤

预期目标体重不再下降，营养均衡。

3.7皮肤完整性受损，与大小便失禁，肢体不能活动有关；

左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，肛周潮红

预期目标肘部皮肤愈合，肛周潮红消失

3.8睡眠形态紊乱

咳嗽，气速。

呼吸急促，两肺干湿罗音和哮鸣音；

与咳嗽咳痰，不能自主更换体位有关。

预期目标病人能维持正常睡眠。

3.9知识缺乏

对愈后过度担忧。

既往有高血压史未按时吃药、定期体检

治疗和后期康复方面的知识。

预期目标住院期间教会家属定时帮助病人更换卧位，鼻饲的方法和注意事项，大小便的清理和皮肤的护理等。

3.10潜在并发症

泌尿系统感染，营养失调电解质紊乱等

尿液颜色浑浊，有絮状物，体型消瘦皮肤弹性差。

预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

4.护理计划

护理计划表

护理诊断

护理措施

理论依据

效果评估

清理呼吸道无效

1．采取舒适的半坐卧位鼻饲注食；

2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；

3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。

如意识不清，可协助气管内吸痰；

4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法

5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药

6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜

1．有利于膈肌运动及咳嗽排痰

2．有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复

3．使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅

4．湿润气道，促使咳嗽

5．控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量

6.充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激

1．1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；

2.一周后呼吸音正常，啰音减少

低效型呼吸形态

1遵医嘱使用解痉平喘药

2坐卧位，鼓励深呼吸

3吸氧1~2L/min

4评估生命体征，神志，呼吸的改变

5测动脉血气分析

1缓解支气管痉挛

2有利于膈肌下降

3提高动脉血氧分压

了解病情变化

4了解缺氧，二氧化碳潴留情况

病人主诉气急程度减轻

气体交换受损

1观察动脉血气的改变

2持续低流量吸氧

3卧床休息

4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响

5协助清除痰液

6深呼吸，有效咳嗽

1了解通气/血流改变程度，避免合并症

2改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸

3减少耗能

4有利于通气/血流改善，缺氧纠正

5维持气道通畅，增加换气量

6维持气道通畅

入院后动脉血气分析能维持在正常范围

活动无耐力

1鼻导管吸氧1~2L/min

2鼓励和帮助病人行有效咳嗽

3遵医嘱使用解痉

4协助制定合适的饮食计划

1提高动脉血氧分压，纠正低氧血症

2促进排痰

3缓解支气管痉挛

4加强膈肌运动改善通气

5增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量

2周后病人精神好转，肌力增加，气急，乏力减轻

体温过高

1遵医嘱给予抗生素治疗

2每4~6周测体温和观察生命体征

3提供舒适，洁净的环境

4必要时物理降温

5多饮水，保证饮食的热量及营养

6做好皮肤，口腔护理

1使炎症尽快消失

2了解炎症情况，评估治疗效果

3促进恢复

4促进散热

5补充液体和电解质

6预防感染

2周内病人体温降至正常

知识的缺乏

1定期告知患者目前病情及使用药物作用

2讲解该疾病的特点，需要注意事项，疾病转归及康复的时机

3.危重病人护理的注意事项

1减少呼吸道刺激因素

2减少感染等并发症

3增强体质

4防止疾病进一步发展

5及时给予指康复导和帮助

出院前病人和家属懂得危重病人的护理

低于机体需要量

1.营养师评估患者，根据病情及个人特点制定营养餐

2.定时定点胃管内注食，评估患者笑话情况

3.根据营养师的要求保证水分，蛋白质，热量，维生素的摄入

1.营养对病情的转归十分重要

2.增强营养，提高抵抗力，减少感染的几率

体重不再减轻，皮肤弹性好，没有低蛋白水肿

皮肤完整性受损

1.每2小时翻身扣背，保持皮肤清洁干燥

2．及时清理大便，防止粪便刺激皮肤

3．每天清洁皮肤

4.肘部皮肤破损处，每天消毒，应用皮肤保护贴

5.应用电动气垫床

6.肛周应用造口粉，皮肤保护剂

7.班班交接皮肤情况

1.减轻组织受压，促进皮肤血液循环

2.保证皮肤清洁干燥

肘部皮肤破损愈合，肛周潮红消失，未再发生新的压疮。

睡眠形态紊乱

1睡前协助放松，取舒适坐卧位。

2低氧血症时吸氧

3协助清除呼吸道分泌物

4减少噪音，维持促进睡眠的环境

1促进睡眠

2防止缺氧

3消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰

4降低外来刺激

病人睡眠时间增加，质量提高

潜在并发症

1注意观察的呼吸形态

2了解两肺呼吸音是否相等

3给予合适体位和吸氧

4遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药

1气胸发生时呼吸困难加剧

2气胸时两侧呼吸音可不等

3是疾病引起的气急减轻

4改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外

无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理

5.结论

参考文献

[1]郝新斌,郝新娟. 

原发性脑干出血临床及预后分析中国医药指南,2007年第04期；

[2]李琪,靖朋涛.原发性脑干出血31例航空航天医学杂志,2010年21卷第12期；

护理个案分析

神经内科二病区

护士：

李莹

工号007206

2014年9月15日