医院核心制度流程图最新整理版Word文件下载.docx
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主治医师每周至少带医疗组查房2次,要求对所管病人分组进行系统查房。
新入院病人的首次查房在48小时内完成。
查房前,经治医师整理病历
副主任医师/主任医师于查房后,24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级签字认可,以明确责任。
抽查病历书写;
1、病程记录及时性
2、客观的根据病情变化修改医嘱内容
3、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况
4、各种知情同意书的签署
5、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性
6、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度
7、抽查手术申请单、手术记录,核对手术审批、手术分级制度的落实
抽查主诊医师、主治医师查房情况:
一、病历记录中的记载:
查房记载时限、有无适当内容修正
2、询问病人对上级主管医生的意见
3、了解患者病情,有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况,进行考核。
观看查房过程
bao
点评查房中的不足、记录整改意见
3疑难、危重病例讨论制度
主管医师
1.主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
2.主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。
记录人、主持人双签字。
1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例,均应及时组织讨论。
2.危重病例即刻组织讨论。
(二)危重病例即刻组织讨论。
4死亡病例讨论制度
病人死亡
死亡病例讨论应在患者死亡后1周内(特殊情况下立即讨论)进行讨论。
由本科室科主任或主任医师(副主任医师)主持,全体医护人员参加,必要时请相关专业的相关人员参加。
病例讨论
日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。
讨论内容
5抢救工作制度
制定相应的考核管理办法
抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。
由科主任、护士长负责组织指挥。
人员安排与
组织形式
齐全完备,做到定人管理,定点放置,定期消毒,定量供应,定时核对,用后随时补充。
抢救药品、
器材、设备
熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
抢救药品一般不外借,以保证应急使用。
值班人员
全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各种规章制度。
参加抢救人员
严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责。
护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍
制度
严格执行交接班制度及查对制度,对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录,并及时提供诊断依据。
详细记录
整理用物,除做好抢救登记和消毒外,必须在6小时内做好护理记录的补记。
抢救完毕
其他
及时与患者家属及单位联系。
6术前讨论制度
6术前讨论制度
二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。
手术分级
1.一般病历讨论由专业组组长主持,专业组内讨论。
2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术,进行全科讨论,必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。
。
诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
将讨论结果记录于记录本及病历中。
主持人最后指导、完善制定出治疗方案。
首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
记录
总结
7
手术医师分级
各级医师手术权限
手术审批权限
7手术分级管理制度
8手术安全核查制度
制定相应的考核制度
三方确认,在《手术安全核查表》上签名
患者离开手术室前
手术开始前
核查患者身份、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
核查患者身份、手术方式、手术部位与标识,风险预警。
麻醉实施前
核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。
三方
手术医师、麻醉医师、手术室护士
9分级护理制度
1.病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救的患者;
2.重症监护患者;
3.各种复杂或者大手术后的患者;
4.严重外伤和大面积烧伤的患者;
5.使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情的患者;
6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的的患者。
7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
特级护理
1.病情趋向稳定的重症患者;
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
一级护理
三级护理
1.生活完全自理且病情稳定的患者;
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
二级护理
1.病情稳定,仍需卧床的患者;
2.生活部分自理的患者。
10会诊制
院外会诊
院内会诊
科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊
病情复杂的疑难病例,需请外院专家会诊,由科主任提出,报医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。
1、随机抽查运行病例,依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人;
2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间,记录检查结果;
3、院内大会诊病例讨论过程中,统计未按时到场的科室及个人。
11查对制度
三查十对一注意:
输血
1.核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。
2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。
查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)诊断等。
核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。
制定相应的考核管理办法
各种检查或治疗操作前
开医嘱、处方、进行治疗
粘贴化验单、报告单
三查七对制度
12医师交接班制度
值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时,需书面申请,经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。
值班人员
按时交接班
医师下班前,应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。
接班医师应每日在下班前到科室,接受各级医师交班的医疗工作。
1值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。
2遇有疑难问题时,及时报告并请示上级医师指导处理。
值班者
每日早晨,值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告,向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
交接班报告双签字,科主任签字,夜班用红笔签字。
交班中
交班报告
书写要求
13新技术准入制度
14病历书写制度
15临床用血审核制度
当地卫生行政部门指定的采供血机构
规定
用血
输血原则
预约血办法
医师填写输血申请单,值班护士“三对”后,给病人采交叉血。
与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量
血库工作人员
逐项核对,无误后收下备血
接受标本
核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型
取血
临床医师与血站一并查明原因。
出现反应
16医患沟通制度