护理各类评分表Word格式文档下载.docx

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109-95

94-80

79-65

＜65

白细胞（109/L）

≥4.0

3.9-3.0

2.9-2.0

1.9-1.0

＜1.0

粒细胞（109/L）

≥2.0

1.9-1.5

1.4-1.0

0.9-05

＜0.5

血小板（109/L）

≥100

99-75

74-50

49-25

＜25

出血

无

轻微

中度

重度

威胁生命

心功能分级

特点

I级

病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状

II级

体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解

III级

体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解

IV级

不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重

深静脉血栓高危风险评估指引

一、评估工具：

Autar深静脉血栓形成风险评估表

评分内容

评估积分标准

1

2

3

4

5

6

7

年龄（岁）

10-30

31-40

41-50

51-60

61-70

70以上

体重指数（BMI）（体重kg/身高m²

）

16-19

20-25

26-30

41及以上

活动能力

自由活动

自行使用助行工具

需要他人协助

使用轮椅

完全卧床

特殊风险

服用避孕药20-35岁

服用避孕药35岁以上或激素治疗

怀孕或产褥期

血栓形成

创伤风险

头部创伤胸部创伤

脊柱创伤

骨盆创伤

下肢创伤

外科手术（只选择一个合适的手术）

小手术＜30min

择期大手术

急诊大手术：

胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术

骨科（腹部以下）手术

高危疾病

溃疡性结肠炎

贫血症包括：

镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血

静脉曲张慢性心脏病

急性心肌梗死

恶性肿瘤

脑血管疾病

静脉栓塞病史

二、深静脉血栓风险评估等级

危险等级

分值范围

低风险

≤10分

中风险

10~14分

高风险

≥15分

三、深静脉血栓风险评估时机

1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成

2、≥15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）

3、＜14分者每周评估一次

静脉炎的分级

0级

无临床症状

1级

红斑伴有或不伴疼痛；

水肿可有可无。

皮肤上未形成红线；

皮肤下未能触及条索状物

2级

皮肤上形成红线；

3级

皮肤下能触及条索状物

肌力的分级

分级

临床表现

肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】

肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】

肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起

肢体能抵抗重力离开床面。

但不能抵抗阻力

4级

肢体能作抗阻力动作，但未达到正常

5级

正常肌力

肢体肿胀

Ⅰ度

皮纹变浅

Ⅱ度

皮纹消失

Ⅲ度

出现水泡

注意：

当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；

当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。

水肿

轻度

仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。

全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢

全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。

外阴部也可有明显水肿

压疮分期

分期

I期

皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。

II期

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。

III期

失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。

IV期

失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。

不可分期阶段

失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。

只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。

怀疑深部组织损伤

皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

二、压疮评估时机与预防措施

Braden

轻度危险

中度危险

高度危险

已有压疮

计分

15-16分

13-14分

≤12分

活动计划

酌情

根据病情制定

与医生共同制定

减压装置

需要

每周1次

3天1次

每天1次

评分频度

翻身频度

1次/2-4H

1次/2H

1次/1-2H

告知患者或家属

告知

告知并签名

上报

上报护士长

报告护士长和经治医生

报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊

报告伤口专科小组及报告护理部

注：

参照Braden压疮风险评估表

①潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；

2分每班更换1次；

3分每天更换1次；

4月常规更换。

②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。

患者跌倒评估指引

一、跌倒评估工具：

Morse跌倒危险因素评估量表

项目

评分标准

对应相关因素

患者曾跌倒

没有：

0分

曾有：

25分

超过一个医学诊断

15分

使用助行器具

没有需要：

完全卧床：

护士扶持：

拐杖/手杖：

四角叉：

扶家具行走：

30分

接受药物治疗

使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂

有：

20分

步态移动

正常：

卧床：

轮椅、车床代步：

软弱及不稳定：

10分

卧床≥48小时、出血量＞500ML、眩晕症、血压＜90-60MMHg、血红蛋白＜60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降

失调及不平衡：

肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳

精神状态

自主行为能力：

无控制能力：

老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚

危险程度

MFS分值

评估时机

措施

0~24

每周评估一次

一般标准预防措施

入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境；

②提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍；

③将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；

④患者常用物品放在患者随手可得的距离内；

⑤尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；

⑥在马桶附近装上扶手：

⑦保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施；

⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法；

⑨穿舒适的鞋及衣裤。

25~45

每3天评一次

中度危险预防措施

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

①对患者及家属进行安全教育；

②告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等,使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识；

③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识；

④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同；

⑤步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。

＞45

每天评估一次

高度危险预防措施

①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；

②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班；

③尽量将患者安置距离护士站较近病房；

④患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理；

⑤无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒；

⑥加强巡视；

⑦将两侧四个床档抬起；

⑧对烦躁的患者，必要时适当约束患者；

⑨必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。

Ramsay镇静评分

清醒，患者不安，焦虑或烦躁

清醒，患者合作，定向力良好或安静

清醒，仅对命令有反应

睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷

睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝

6级

睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应

最佳镇静状态：

评分2-3级

贫血严重度划分标准

贫血的严重程度

血红蛋白浓度

轻度

>

90g/L

症状轻微

中度

60～>

活动后感心悸气促

重度

30～>

59g/L

静息状态下仍感心悸气促

极重度

<

30g/L

常并发贫血性心脏病

呼吸困难

日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难

轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿

休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助

患者自理能力评分指引

一、评估工具：

Barthel指数评定细则

评定细则

5分

进食

--

能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食

需要帮助（如夹菜、盛饭、切面包等）

需极大帮助或完全依赖他人

洗澡

准备好洗澡水后可自己独立完成

在洗澡过程中需他人帮助

修饰