护理各类评分表Word格式文档下载.docx

1、109-9594-8079-6565白细胞（109/L）4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L）2.01.9-1.51.4-1.00.9-050.5血小板（109/L）10099-7574-5049-2525出血无轻微中度重度威胁生命心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力

2、活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引一、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表评分内容评估积分标准1234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070以上体重指数（BMI）（体重kg/身高m）16-1920-2526-3041及以上活动能力自由活动自行使用助行工具需要他人协助使用轮椅完全卧床特殊风险服用避孕药20-35岁服用避孕药35岁以上或激素治疗怀孕或产褥期血栓形成创伤风险头部创伤胸部创伤脊柱创伤骨盆创伤下肢创伤外科手术（只选择一个合适的手术）小手术30min择期大手术急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术 骨科（腹部以下）手术高

3、危疾病溃疡性结肠炎贫血症包括：镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血静脉曲张慢性心脏病急性心肌梗死恶性肿瘤脑血管疾病静脉栓塞病史二、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险10分中风险1014分高风险15分三、深静脉血栓风险评估时机1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、15者根据活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级皮肤上形成红线；3级皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关

4、节】肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀度皮纹变浅度皮纹消失度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较慢全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期I期皮肤完整，且无苍白变化

5、的皮肤（指压不变白的红斑印），可借护理措施加以纠正。II期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这

6、些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。二、压疮评估时机与预防措施Braden轻度危险中度危险高度危险已有压疮计分15-16分13-14分12分活动计划酌情根据病情制定与医生共同制定减压装置需要每周1次3天1次每天1次评分频度翻身频度1次/2-4H1次/2H1次/1-2H告知患者或家属告知告知并签名上报上报护士长报告护士长和经治医生报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊报告伤口专科小组及报告护理部注：参照Braden压疮风险评估表潮湿度1分，1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2分每班更换1次；3分每天更换1次；4月常规更换。如果有其他主要的危险因素存在

7、，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。患者跌倒评估指引一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准对应相关因素患者曾跌倒没有：0分曾有：25分超过一个医学诊断15分使用助行器具没有需要：完全卧床：护士扶持：拐杖/手杖：四角叉：扶家具行走：30分接受药物治疗使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂有：20分步态移动正常：卧床：轮椅、车床代步：软弱及不稳定：10分卧床48小时、出血量500ML、眩晕症、血压90-60MMHg、血红蛋白60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下

8、降失调及不平衡：肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳精神状态自主行为能力：无控制能力：老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚危险程度MFS分值评估时机措施024每周评估一次一般标准预防措施入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境； 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍；将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；患者常用物品放在患者随手可得的距离内；尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；在马桶附近装上扶手：保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施； 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法；穿舒适的鞋及衣裤。2545每3天评一次中度危险预防措施

9、除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：对患者及家属进行安全教育；告诉患者服药可引起共济失调、体位 性低血压等,使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识； 使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识； 当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同； 步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。45每天评估一次高度危险预防措施告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班； 尽量将患者安置距离护士站较近病房； 患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理； 无法起床者应在床上大小便

10、，能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒； 加强巡视；将两侧四个床档抬起； 对烦躁的患者，必要时适当约束患者； 必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。Ramsay 镇静评分清醒，患者不安，焦虑或烦躁清醒，患者合作，定向力良好或安静清醒，仅对命令有反应睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3级贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度轻度 90g/L 症状轻微中度 60活动后感心悸气促重度 3059g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病呼吸困难日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助患者自理能力评分指引一、 评估工具：Barthel指数评定细则评定细则5分进食-能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食需要帮助（如夹菜、盛饭、切面包等）需极大帮助或完全依赖他人洗澡准备好洗澡水后可自己独立完成在洗澡过程中需他人帮助修饰