医院医生质控标准Word文档格式.docx

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病历完成时诊断不能为空

病历完成时现病史不能为空

病程记录应包含鉴别诊断与依据

病程记录应包含检查项目

抗生素应包含剂量用法

知情同意书应有知情人签字

使用自费项目应有患者签署意见并签名

选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见

有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况

输血、血制品使用：

（1）有知情同意书。

（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。

（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。

术后48小时内，主刀必须查房一次

手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识

手术病例术前完成常规的检查有：

肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等

诊断按照ICD——10标准书写

会诊记录应包含日期。

会诊记录会诊意见不能为空

会诊应有申请会诊记录

麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等

出院时间不能早于入院时间

交接班记录日期及接班日期不能为空

住院志

病人入科24小时内

*住院志上级医生审签

病人入科48小时内

*最后诊断

病人入科72小时内

*最后诊断上级医生审签

病人入科96小时内

首次病程

首次病程记录

病人入科8小时内

上级医生首次查房记录

日常病程

病情稳定病程记录

病人住院每72小时内

慢性病病情稳定病程记录

病人住院每120小时内

*上级医师日常查房记录

病重病程记录

医嘱下达每48小时内

*病重病人上级医师查房记录

医嘱下达每72小时内

病危病程记录

医嘱下达每24小时内

*病危病人上级医师查房记录

转科记录

转入记录

医嘱下达24小时内

交班记录

接班记录

接班后24小时内

阶段小结

入科后每720小时内

抢救记录

抢救结束后6小时内

*抢救记录上级医生审签

抢救结束后24小时内

手术病程

手术记录

每次术后24小时内

术后当日记录

术后次日记录

每次术后48小时内

术后第3日记录

每次术后72小时内

术后第4日记录

每次术后96小时内

*术后上级医师查房记录

离院记录

死亡记录

死亡后24小时内

*死亡记录上级医生审签

*死亡讨论记录

死亡后168小时内

出院记录

出院后24小时内

*记录上级医生审签

项目

基本要求

质控项

病案首页

1、基本项目填写完整准确。

2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5、入院时情况、出院情况按要求填写。

6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

1、首页空白。

2、门（急）诊诊断填写错误或漏填

3、入院诊断填写错误或漏填 

4、出院诊断填写错误、漏项

（9）、（）十分（）。

5、主次诊断选择错误

单人旁：

你、们、他、借、像、做、什、伙、伴、位6、出院次要诊断中有重要遗漏

7、出院诊断名称填写不全

母亲着急认真.得意主意同意因为阳光办法亲情爱情8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 

一（块）石头一（匹）骏马一（杆）大称四（根）柱子9、诊断符合情况未按实际情况填写 

10、入出院情况填写错误或遗漏 

11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 

12、药物过敏空白或填写有错误 

13、Hbs-Ag填写错误或漏填 

14、HCV-Ab填写错误或漏填 

15、HIV-Ab填写错误或漏填 

16、血型填写错误 

17、血型漏填 

18、输血品种或输血量填写错误或漏填 

19、输血反应填写错误或漏填

20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写

21、随诊、随诊期限未按实际情况填写

22、麻醉方式错填或漏填

23、切口愈合错填或漏填

24、手术操作名称错填

25、手术操作名称漏填

26、手术时间错填或漏填

27、基本项目空白或填写不全

28、医院感染错填或未填

29、损伤和中毒的外部原因错填或未填

30、首页无主治医师签名

31、首页无科主任、主（副主）任医师签名

32、传染病漏报

入院记录

1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。

2、现病史必须与主诉相关、相符；

能反应本次疾病

（1）起病情况：

起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。

（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。

（3）伴随发病症状：

发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。

（4）诊治经过：

曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。

（5）一般情况：

如精神、饮食睡眠、大小便等。

（6）描述必须符合规范性语言要求。

内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

3、既往史：

包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。

4、个人史：

与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。

婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。

5、家族史：

与本病有关的遗传史。

主要亲属成员的健康状况。

6、体格检查：

项目齐全；

要求全面、系统地进行记录；

有专科或重点检查。

特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。

首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。

8、入院诊断：

（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。

（2）次要诊断（包括并发症）。

（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。

（4）诊断明确时，可无修正诊断。

9、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。

10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。

1、无入院记录（入院24小时以上）

2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 

4、无主诉 

5、主诉描述错误或与现病史不符 

6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 

7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 

8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 

9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 

10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 

11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 

12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 

13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠 

14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史 

15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 

16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 

17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠

18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确

19、无入院初步诊断

20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误

21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期

22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 

23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 

24、入院记录无书写医师签名 

25、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期 

病程记录

1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

2、诊疗计划：

根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。

3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。

危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；

病情稳定慢性病人每周记录2次。

凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。

4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。

5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。

6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。

各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：

胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。

7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录