监理统一用表Word格式文档下载.docx
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姓名
资质、资历及岗位证书情况
联系电话
企业安全
负责人
安全部门
主管本项目
安全负责人
项目
项目经理
项目技术
专职安全
生产人员
制度
名称
审查意见：
安全监理工程师/日期：
安监-02
安全监理检查/巡查/核查记录表
项目/工程名称
监理机构
施工单位
检查内容：
检查情况：
检查人/日期：
处理意见：
安全监理工程师/日期：
安监-03
施工机械设备设施安全报审表
编号：
致：
（项目监理机构）
根据建设工程安全监理工作要求，工程的_______________________（□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：
施工项目机构（章）
项目经理/日期：
监理意见：
符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用□
不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报□
项目监理机构（章）
安监-04
建筑施工现场安全管理监理检查记录表
检查范围
监理单位
应得分/实得分（总计满分值为100分）
检查项目名称及分值
安全管理（满分分值为10分）
文明施工（满分分值为20分）
脚手架（满分分值为10分）
基坑支护与模板工程（满分分值为10分）
“三宝四口”防护（满分分值为10分）
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分值为5分）
施工机具（满分分值为5分）
存在的主要问题记录
监理
意见
安监-05-1
施工安全管理资料监理检查记录表
项目名称
序号
资料名称
有或无
检查结果
1
安全管理目标
13
安全网检查验收表
2
工程项目部管理人员名册表
14
模板工程安全检查验收表
3
安全生产技术措施的编制与交底
15
中小型施工机具检查验收表
4
文明施工资料
16
塔吊准用证
5
有关安全管理的
会议纪要
17
外用电梯准用证
6
施工人员安全教育记录
18
施工机械防雷接地摇测记录
7
特种作业人员名册和操作证复件件
19
附着式升降脚手架准用证
8
安全生产检查制度及记录
20
安全网准用证
9
企业自检的安全
检查评分表
21
洞口临边防护措施检查记录
10
消防工作检查记录
22
高处作业防护措施检查记录
11
临时用电检查
验收表
23
职工奖励、处罚
登记
12
外脚手架检查验收表
24
安监站签发的检查意见、通知书等
检查意见：
安监-05-2
安全办公会议
井巷施工探放水安全措施
安全目标管理及奖惩制度
大硐室施工安全措施
安全隐患排查治理制度
安全技术审批制度
安全教育、安全技术培训制度
安全装备、器材检查、维修管理制度
爆炸器材管理制度
上下井人员清点制度
事故统计报告制度
单位工程施工组织设计、单项工程作业规程
井巷施工过断层、采空区和巷道贯通安全技术措施
井巷施工揭煤安全措施
安监-06
安全隐患整改通知单
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患，限于年月日前完成整改，并向我项目监理部提出整改复查申请。
安全隐患如下：
签收人/日期：
职务：
安监-07
安全隐患整改通知单回复
编号：
我方接到编号的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于年月日复查。
附报上相应证据资料：
项目经理/日期：
复查意见：
安监-08
安全隐患暂时停工通知书
经检查发现，施工现场存在重大安全隐患，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作。
重大安全隐患及整改要求如下：
项目监理机构（章）
总监理工程师/日期：
安监-09
安全整改复工报审表
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。
附：
施工项目机构（章）
安全专业监理工程师/日期：
项目监理机构（盖章）
安监-10
施工安全隐患监理快报表
（建设行政主管部门及施工安全监督机构）
由施工的工程，仍存在严重安全事故隐患。
我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号为：
。
但施工单位拒不整改/停工。
特此报告！
总监理工程师/日期：
签收人/日期：
报告事项详述
监理机构已经采取的措施
提出处理建议和其它应说明的情况
安监-11
施工安全监理月报表
建设单位
安全设备及安全设施施工进度
（填写要求：
对上月的形象进度作说明）
建设程序的完成情况
对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。
对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明）
建设各方责任主体安全行为
对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。
对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。
对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。
对专项施工方案的制定、评审和实施情况作说明）
整改处理情况
对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明（附《监理工程师通知单》、《工程暂停令》等）。
对安全监机构发出的安全文书的整改情况进行评价）
现场管理机构人员变更情况
第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。
以后若有变动应及时填写，无变动则不填。
当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话）
其他应说明的情况
对施工单位现场安全教育、现行有关建设工程安全法律法规等落实情况作说明）
安监-12
施工安全事故监理分析报告表
项目监理机构
事故
描述
原因
分析
责任
界定
处理
情况
及防范措施
复工后重点关注的安全问题
项目监理机构（章）
填表总说明
1、项目监理机构在使用本公司统一检查表时，各表内的检查内容，可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。
2、工程开工前，应组建项目监理机构，建立安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。
本项工作应在建立项目监理组织管理体系时，一并考虑质量、安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。
3、工程开工前，监理单位应根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，按照工程建设强制性标准、《建设工程监理规范》（GB50319）和相关行业监理规范的要求，编制包括安全监理内容的项目监理规划，明确安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。
4、在中型及以上项目和《条例》第二十六条规定的危险性较大的分部分项工程开工前，监理单位应当编制监理实施细则。
实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。
5、工程开工前，审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合工程建设强制性标准要求。
填写《建设工程监理规范》（GB50319）中的施工组织设计报审表（A2）。
审查的主要内容应当包括：
（1）施工单位编制的地下管线保护措施方案是否符合强制性标准要求；
（2）基坑支护与降水、土方开挖与边坡防护、模板、起重吊装、脚手架、拆除、爆破等分部分项工程的专项施工方案是否符合强制性标准要求；
（3）施工现场临时用电施工组织设计或者安全用电技术措施和电气防火措施是否符合强制性标准要求；
（4）冬季、雨季等季节性施工方案的制定是否符合强制性标准要求；
（5）施工总平面布置图是否符合安全生产的要求，办公、宿舍、食堂、道路等临时设施设置以及排水
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