创新人才推进计划农业农村领域科技创新创业人才.docx
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创新人才推进计划农业农村领域科技创新创业人才
附件2
2017年创新人才推进计划
农业农村领域科技创新创业人才
申报表
(样表)
申报人姓名:
所属企业名称:
推荐单位类型:
□国家农业科技园区(已通过验收)
□星创天地(已进行国家级备案)
推荐单位名称:
填报日期:
中国农村技术开发中心
二O一八年制
填写说明
一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。
二、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。
三、推荐单位为国家农业科技园区的,由园区管委会盖章;推荐单位为星创天地的,由星创天地或运营主体盖章。
四、表中栏目没有内容一律填“无”。
五、附件材料按提纲提供齐全,不得缺项漏项。
一、基本信息
(一)申报人情况
姓名
性别
国籍
(照片)
民族
政治
面貌
职务
专业技术职务
学历
出生日期
证件类型
证件号码
手机
电话
传真
电子邮箱
人事关系所在单位
人事关系所在单位性质
□国家行政单位□参公群团机关单位
□事业单位□国有企业□其他
已入选人才计划
学习经历
国家
院校
专业
学历/学位
起始
时间
结束
时间
工作经历
国家
单位
职务
起始
时间
结束
时间
(二)企业基本情况
企业名称
网站地址
注册资金
万元
统一社会信用代码(或组织机构代码)
法定
代表人
住所
所在地区
省市区
通讯地址
邮编
成立时间(与营业执照一致)
发展阶段
□初创□成长□成熟
企业性质
□国有企业□集体企业□股份合作企业□股份有限公司
□联营企业□私营企业□有限责任公司□外商投资企业
□港、澳、台商投资企业□其他企业
主营业务
1.2.3.
控股股东类型
□自然人(□境内□海外)
□法人(□投资机构
□上市公司
□外资机构
□其它)
控股比例
%
上市公司参股
□是
□否
参股
比例
%
投资机构参股
□是
□否
参股
比例
%
是否获得过投资
□是
□否
已获得
投资类型
已获投资规模(万元)
近两年是否有融资需求
□是
□否
拟融资规模
□<500万
□500-1000万
□1000-3000万
□3000万-1亿
□1亿以上
联系人
姓名
电话/传真
手机
电子邮箱
职工总数
人
研发人员
总数
人
研发人员占职工总数百分比
%
授权发明专利
项
软件著作权
项
2014年
2015年
2016年
企业总资产(万元)
企业净资产(万元)
毛利率(%)
年度总收入(万元)
年度净利润(万元)
主营业务收入(万元)
研发费用支出(万元)
研发投入强度
(=研发费用支出/主营业务收入)
企业特性
(最多可填5项)
□大专院校办的企业
□科研院所办的企业
□留学人员办的企业
□科研院所整体转制企业
□国家自主创新示范区内的企业
□国家高新技术产业开发区内的企业
□国家农业科技园区内的企业
创业项目名称
申报人持股比例
%
推荐人选是否为创业项目的技术所有者
□是
□否
持股排名
第名
创业项目技术来源
□自有□购买□合作
是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商?
□是□否
二、创业者自我评价
申报人创业经历、创业进展,在企业中的作用和角色分工,在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。
(不超过500字)
三、创业团队
创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。
(不超过500字)
四、创业项目规划书
1.创业项目关键技术来源及知识产权状况,核心技术转化和应用情况,项目亮点及产品特色,与同行业同类项目的创新性比较,项目发展前景等。
(不超过500字)
2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状,技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。
(不超过500字)
五、企业管理
1.企业股权结构和治理结构,未来发展方向及战略规划;
2.企业创新及研发策略、产学研合作计划;
3.申报人如何在创业项目和企业发展中发挥作用,领导企业做大做强。
(不超过500字)
六、承诺与推荐意见
1.申报人承诺
本人承诺申请材料中所有信息真实可靠,若有失实和造假行为,本人愿承担一切责任。
签字:
年月日
2.所在企业意见(说明申报人对企业发展的作用,推荐材料的真实性,不存在重大法律纠纷等的承诺,明确是否同意推荐)
企业法定代表人(签章):
(公章)
年月日
3.推荐单位意见(国家级星创天地或国家农业科技园区)
(公章)
年月日
4.组织单位意见(省级科技主管部门)
(公章)
年月日
七、附件材料
1.营业执照(三证或五证合一版),或经过当年年检的企业法人营业执照和组织机构代码证;
2.公司章程及股权结构证明(必须能证明其为第一大股东或公司法人);
3.入资投资协议或入资投资证明;
4.主要知识产权或核心技术来源证明;
5.2014-2016年的审计报告及申报之前最近一期的财务报表或提供2014-2016年的纳税证明及申报之前最近一期财务报表(至少提供最近一期的审计报告,必须有资产负债表、损益表和现金流量表,以第三方审计机构出具的材料或加盖的公章为准);
6.申报人政审证明。
如果申报人人事关系在国家单位(包括国家行政单位、参公群团机关单位、事业单位、国有企业)需另附单位纪检部门审查意见。