微创病例书写规范及病历表格完整版文档格式.docx
《微创病例书写规范及病历表格完整版文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《微创病例书写规范及病历表格完整版文档格式.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
F.影像学检查
这些必须要在微创病历中体现，记录完整，才能做到诊断明确。
医嘱制定
1.长期医嘱
A.手术医嘱
a）术前医嘱
b）术后医嘱
B.非手术医嘱
C.临时医嘱
a）辅助检查项目。
b）血常规和血型，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖。
心电图，腹部超声，平片。
D.手术医嘱开出。
包括手术计划，时间，和手术需要的药品。
E.术后临时医嘱，统一方案：
a）输液第一组为抗生素，首选头孢曲松钠，必须时可以加地塞米松，连用三天停止
第二组为能量合剂，或者中药配方如丹参等。
第三组考虑脱水剂如甘露醇3—5天。
如果穿刺时间长考虑加止血敏
b）口服药物以营养神经药物为主，维生素b1和b12，必须时可以使用止痛药物，或者中成药
c）理疗方案按各单位实际安排
d）心理治疗
F.护理工作
a）做好医嘱的执行
b）按照医嘱计费到位
c）配合医师进行心理护理
G.出院
a）一般安排在一周左右出院
b）完成病历归档，结账
c）完善信息登记，做好回访安排
附表一
手术谈话
A.本次手术只限定。
。
节椎间盘微创消融术，对您的症状改善可以达到。
目前国际国内标准在。
左右。
但仍然有部分术后没有效果，即症状不能缓解，您要理解。
B.本手术虽说是微创手术，安全系数很大，但是需要在c臂引导下进行。
仍然有穿刺损伤风险，如神经根，血管等损伤可能。
C.手术后仍需要进行必须的康复训练，一般的症状缓解在3---6个月，神经体征需要6个月。
在此期间您可以向医师咨询和处理此期间的水肿反应期，使您早日康复。
D.必须佩戴护具2个月。
并且避免做对康复有影响的动作和体位，如弯腰，负重等。
E.由于目前条件和您今后工作生活等因素，此次手术解决了您的。
椎间盘突出的疾病，仍需要您配合我们的随访，防止复发，减轻您的痛苦。
谈话医师
年月日时分
附表二、NDI颈部功能评分调查表
NDI颈部功能评分调查表
姓名＿＿＿性别＿＿年龄＿＿ID号＿＿住院号＿＿随访时间＿＿＿＿＿
项目
项目名称
评分
项目名称下方的数字即为该项的评分，如果选项为2项，则以高分为主
1
颈痛程度
0无任何疼痛
1轻微疼痛
2阵发性中度疼痛
3持续性重度疼痛
4阵发性中度疼痛
5持续性重度疼痛
2
个人生活能力，如洗漱、穿衣等
0正常料理个人生活，不会增加任何疼痛
1能够正常料理个人生活，但会引起颈痛
2料理个人生活时颈痛，动作缓慢且小心
3需要一些帮助，但可以完成大部分个人料理
4绝大部分都需要帮助才能完成
5不能穿衣、洗漱有困难、需要卧床
3
提取重物能力
0提举重物时不会增加疼痛
1能够提取重物，但疼痛有些加重
2因疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上的重物
3因疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上较轻的物品
4只能提取很轻的物品
5不能提取或携带任何物品
4
阅读能力
0阅读时颈部无任何疼痛
1阅读时颈部有轻微疼痛
2阅读时颈部有较明显疼痛，但能坚持
3阅读时颈部有明显疼痛，影响阅读
4阅读时颈部有重度疼痛。
影响阅读
5颈部重度疼痛，根本无法阅读
5
头痛程度
0无头痛
1偶有轻微头痛
2偶有明显头痛
3经常有明显头痛
4经常有严重头痛
5持续性严重头痛
6
注意力
0能完全集中注意
1偶尔会分散注意
2不时会分散注意
3经常会分散注意
4很难集中注意
5根本无法集中注意
7
工作能力
0能从事所有工作
1只能从事日常工作
2只能从事大部分日常工作
3只能从事少许日常工作
4几乎不能从事日常工作
5根本无法从事工作
8
驾驶能力
0驾车时无颈痛
1驾车时有点颈痛
2驾车时明显颈痛，但能坚持驾车
3因明显颈痛，不能坚持驾车
4因重度颈痛，几乎不能驾车
5因颈痛。
根本无法驾车
9
睡眠能力
0睡眠时无疼痛困扰
1疼痛偶尔影响睡眠
2因疼痛每天睡眠少于6小时
3因疼痛每天睡眠少于4小时
4因疼痛每天睡眠少于2小时
5因疼痛，根本无法入睡
10
社交（娱乐）活动能力
0无颈痛，能充分享受所有活动
1虽有轻微颈痛，仍能享受所有活动
2因颈痛，只能参加部分活动
3因颈痛，只能参加少许日常活动
4因颈痛，几乎不能参加活动
5根本无法参加任何活动
总分=（所得分数/5×
回答的问题数）×
100%
疼痛性质（A疼痛、B烧灼样痛、N麻木、P针扎样痛、S钻心样痛、O其他疼痛）
VAS评分
附表三
简式McGill疼痛问卷（MPQ）
姓名＿＿＿性别＿＿年龄＿＿职业＿＿＿第＿＿次检查
科室＿＿病区＿＿病床＿＿住院号
I疼痛分级指数
无轻中重
A感觉项目
跳痛0123
刺痛0123
刀割样痛0123
锐痛0123
痉挛牵扯痛0123
绞痛0123
热灼痛0123
持续固定痛0123
胀痛0123
触痛0123
撕裂痛0123
B情感项目
软弱无力0123
厌烦0123
害怕0123
受罪、惩罚感0123
感觉评分＿＿＿情感评分＿＿＿
II目测类比定级
III现有强度
0---无痛
1---轻度不适
2---不适
3---难受
4---可怕的痛
5---极为痛苦
检查者＿＿＿＿
检查日期＿＿年＿＿月＿＿日
附表四
手术志愿书（范本）
术前诊断
拟施手术
经皮椎间盘激光减压术或射频消融术，加臭氧消融术
拟施麻醉
局麻+强化
术中可能出现的并发症和医疗意外
1麻醉意外2术中心脑意外3术中损伤邻近大血管、神经等4术中损伤脊髓5术后椎间盘炎、针眼感染、骨髓炎6术后症状无缓解7其他情况
医疗声明
医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，但是只能解决目前这几节椎间盘突出所致的症状和体征，国内效果最高只能达到80%左右，仍有部分症状不能解决，需要康复训练来补充疗效。
还有很多情况也会引起疼痛，与椎间盘突出无关，请您理解，不得以此与医院发生纠纷。
如不同意手术，医院绝不勉强。
患者签名
＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
家属签名
＿＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
医师签名
谈话医师＿＿＿＿主治医师＿＿＿＿科主任＿＿＿＿
附表五
颈椎病表格病历
一、基本情况
姓名
性别
年龄
联系地址
职业
家庭电话
手机
发病时间
年月日
手术时间
二．临床症状（请在出现的症状下打√）
颈痛
头痛
肌肉萎缩
尿不尽
肩痛
耳鸣
束带感
血压高
背痛
眩晕
视物模糊
四肢凉
上臂痛
胸痛
多汗
腹股沟痛
前臂痛
心慌
尿频
恶心呕吐
上肢无力
踏絮感
尿急
吞咽困难
三、体格检查
畸形：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
压痛：
棘突＿＿＿＿＿，横突（左：
＿＿＿右：
＿＿＿＿）；
肩胛骨内侧（左：
叩击痛：
＿＿＿＿＿＿＿；
特殊检查
Spurling征
轴向挤压试验
牵拉试验
霍夫曼佂
Rossolimo征
巴宾斯基佂
左
右
反射（亢进+++正常++减退+消失或阴性一）
肱二头肌腱
肱三头肌腱
桡骨膜反射
腹壁反射
肌力肱二头肌（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
肱三头肌（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
肱桡肌（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
三角肌（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
屈肘肌群（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
指伸肌（左＿＿＿级、右＿＿＿级）；
四、辅助检查
突出节段
C12无
C23
C34
C45
C56
C67
手术节段
C12无
C23
C34
C45
C56
C67
五、手术节段与体征对比
症状消失
体征消失
C12
C56
附表六
腰椎病表格病历
一、基本情况：
二、临床表现（请在出现的症状下打√）
腰痛
左臀痛
右臀痛
左下肢痛
右下肢痛
麻胀
困沉
尿频
尿急
尿不痛
会阴部麻木
性功能障碍
弯腰困难
间歇性跛行
左足趾麻木
右足趾麻木
左髋痛
右髋痛
骶髂关节（左：
坐骨神经出口（左：
特殊检查
直腿抬高
加强试验
股神经牵拉
四字试验
摇摆试验
托马斯征
巴宾斯基征
升级会员 