微创病例书写规范及病历表格完整版文档格式.docx

1、F.影像学检查 这些必须要在微创病历中体现，记录完整，才能做到诊断明确。医 嘱 制 定1. 长期医嘱A. 手术医嘱a） 术前医嘱b） 术后医嘱B. 非手术医嘱C. 临时医嘱a） 辅助检查项目。b） 血常规和血型，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖。心电图，腹部超声，平片。D. 手术医嘱开出。包括手术计划，时间，和手术需要的药品。E. 术后临时医嘱，统一方案：a） 输液第一组为抗生素，首选头孢曲松钠，必须时可以加地塞米松，连用三天停止 第二组为能量合剂，或者中药配方如丹参等。第三组考虑脱水剂如甘露醇35天。如果穿刺时间长考虑加止血敏 b） 口服药物以营养神经药物为主，维生素b1和b12

2、，必须时可以使用止痛药物，或者中成药 c） 理疗方案按各单位实际安排 d） 心理治疗 F. 护理工作a） 做好医嘱的执行 b） 按照医嘱计费到位 c） 配合医师进行心理护理 G. 出院a） 一般安排在一周左右出院 b） 完成病历归档，结账 c） 完善信息登记，做好回访安排 附表一手术谈话A. 本次手术只限定。节椎间盘微创消融术，对您的症状改善可以达到。目前国际国内标准在。左右。但仍然有部分术后没有效果，即症状不能缓解，您要理解。B. 本手术虽说是微创手术，安全系数很大，但是需要在c臂引导下进行。仍然有穿刺损伤风险，如神经根，血管等损伤可能。C. 手术后仍需要进行必须的康复训练，一般的症状缓解在

3、3-6个月，神经体征需要6个月。在此期间您可以向医师咨询和处理此期间的水肿反应期，使您早日康复。D. 必须佩戴护具2个月。并且避免做对康复有影响的动作和体位，如弯腰，负重等。E. 由于目前条件和您今后工作生活等因素，此次手术解决了您的。椎间盘突出的疾病，仍需要您配合我们的随访，防止复发，减轻您的痛苦。谈话医师 年 月 日 时 分附表二、NDI颈部功能评分调查表 NDI颈部功能评分调查表姓名 性别 年龄 ID号 住院号 随访时间项 目项目名称 评分项目名称下方的数字即为该项的评分，如果选项为2项，则以高分为主 1 颈痛程度0无任何疼痛1轻微疼痛2阵发性中度疼痛3持续性重度疼痛4阵发性中度疼痛5持

4、续性重度疼痛2 个人生活能力，如洗漱、穿衣等0正常料理个人生活，不会增加任何疼痛1 能够正常料理个人生活，但会引起颈痛2 料理个人生活时颈痛，动作缓慢且小心3 需要一些帮助，但可以完成大部分个人料理4 绝大部分都需要帮助才能完成5 不能穿衣、洗漱有困难、需要卧床3 提取重物能力0 提举重物时不会增加疼痛1 能够提取重物，但疼痛有些加重2 因疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上的重物3 因疼痛，不能从地面提起重物，但能提起桌面上较轻的物品4 只能提取很轻的物品5 不能提取或携带任何物品4 阅读能力0 阅读时颈部无任何疼痛1 阅读时颈部有轻微疼痛2 阅读时颈部有较明显疼痛，但能坚持3 阅读时颈

5、部有明显疼痛，影响阅读4 阅读时颈部有重度疼痛。影响阅读5 颈部重度疼痛，根本无法阅读5 头痛程度0 无头痛1 偶有轻微头痛2 偶有明显头痛3 经常有明显头痛4 经常有严重头痛5 持续性严重头痛6 注意力0 能完全集中注意1 偶尔会分散注意2 不时会分散注意3 经常会分散注意4 很难集中注意5 根本无法集中注意7 工作能力0 能从事所有工作1 只能从事日常工作2 只能从事大部分日常工作3只能从事少许日常工作4 几乎不能从事日常工作5 根本无法从事工作8 驾驶能力0 驾车时无颈痛1 驾车时有点颈痛2 驾车时明显颈痛，但能坚持驾车3 因明显颈痛，不能坚持驾车4 因重度颈痛，几乎不能驾车5 因颈痛。

6、根本无法驾车9 睡眠能力0 睡眠时无疼痛困扰1 疼痛偶尔影响睡眠2 因疼痛每天睡眠少于6小时3 因疼痛每天睡眠少于4小时4 因疼痛每天睡眠少于2小时5 因疼痛，根本无法入睡10 社交（娱乐）活动能力0 无颈痛，能充分享受所有活动1 虽有轻微颈痛，仍能享受所有活动2 因颈痛，只能参加部分活动3 因颈痛，只能参加少许日常活动4 因颈痛，几乎不能参加活动5 根本无法参加任何活动 总分=（所得分数/5回答的问题数）100% 疼痛性质（A疼痛、B烧灼样痛、N麻木、P针扎样痛、S钻心样痛、O其他疼痛） VAS评分附表三简式McGill疼痛问卷（MPQ）姓名 性别 年龄 职业 第次检查科室 病区 病床 住院

7、号 I疼痛分级指数 无 轻 中 重A感觉项目 跳痛 0 1 2 3 刺痛 0 1 2 3 刀割样痛 0 1 2 3 锐痛 0 1 2 3 痉挛牵扯痛 0 1 2 3 绞痛 0 1 2 3 热灼痛 0 1 2 3 持续固定痛 0 1 2 3 胀痛 0 1 2 3 触痛 0 1 2 3 撕裂痛 0 1 2 3B情感项目 软弱无力 0 1 2 3 厌烦 0 1 2 3 害怕 0 1 2 3 受罪、惩罚感 0 1 2 3感觉评分 情感评分II目测类比定级 III现有强度0-无痛 1-轻度不适 2-不适 3-难受 4-可怕的痛 5-极为痛苦 检查者检查日期年月日附表四手术志愿书（范本）术前诊断拟施手术经

8、皮椎间盘激光减压术或射频消融术，加臭氧消融术拟施麻醉局麻+强化术中可能出现的并发症和医疗意外1麻醉意外 2术中心脑意外 3术中损伤邻近大血管、神经等 4术中损伤脊髓 5术后椎间盘炎、针眼感染、骨髓炎 6术后症状无缓解 7其他情况医 疗 声 明 医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，但是只能解决目前这几节椎间盘突出所致的症状和体征，国内效果最高只能达到80%左右，仍有部分症状不能解决，需要康复训练来补充疗效。还有很多情况也会引起疼痛，与椎间盘突出无关，请您理解，不得以此与医院发生纠纷。如不同意手术，医院绝不勉强。患者签名 年月日家属签名 与患者关系 年月日医师签名谈话医师 主治医师 科主

9、任附表五颈椎病表格病历一、基本情况姓 名性 别 年 龄联系地址职 业家庭电话手 机发病时间 年 月 日手术时间二临床症状（请在出现的症状下打）颈痛头痛肌肉萎缩尿不尽肩痛耳鸣束带感血压高背痛眩晕视物模糊四肢凉上臂痛胸痛多汗腹股沟痛前臂痛心慌尿频恶心呕吐上肢无力踏絮感尿急吞咽困难三、体格检查畸形：；压痛：棘突，横突 （ 左： 右：）； 肩胛骨内侧（ 左：叩击痛：；特殊检查Spurling征轴向挤压试验 牵拉试验霍夫曼佂Rossolimo征巴宾斯基佂左右反射（亢进+ + + 正常 + + 减退 + 消失或阴性 一 ）肱二头肌腱肱三头肌腱 桡骨膜反射 腹壁反射肌力 肱二头肌（ 左级、右级）； 肱三头肌

10、（ 左级、右级）；肱桡肌（ 左级、右级）；三角肌（ 左级、右级）；屈肘肌群（ 左级、右级）；指伸肌（ 左级、右级）；四、辅助检查突出节段C12无C23C34 C45C56C67手术节段 C12无 C23 C34 C45 C56 C67五、手术节段与体征对比 症状消失 体征消失 C12 C56附表六腰椎病表格病历一 、基本情况：二、临床表现（请在出现的症状下打）腰 痛 左臀痛 右臀痛 左下肢痛 右下肢痛 麻 胀 困 沉 尿 频 尿 急 尿不痛会阴部麻木性功能障碍 弯腰困难间歇性跛行左足趾麻木右足趾麻木左髋痛右髋痛 骶髂关节（ 左： 坐骨神经出口（ 左：特殊检查 直腿抬高加强试验股神经牵拉 四字试验摇摆试验托马斯征巴宾斯基征