综合医院等级评审标准细则Word文档下载推荐.docx
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与基层医疗机构建立预约转诊服务
（1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务
查协议、转诊流程及改进措施
有双向转诊协作协议，制定有操作性的转诊流程，有分析及改进扌日施。
未开展；
有实施;
有实施、检查；
有实施、检查与改进。
（4）有信息系统支持，疋期进行总结提咼
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。
无方案及落实；
1分：
已经实施，但无评估；
有实施及评估但无改进；
3分：
（二）优化门诊流程
6
公开出诊信息，提供咨询服务
（5）有疋期出诊情况分析报告和持续改进措施
查资料，考查对出诊情况的分析与改进
每季度作分析，找出存在问题及针对性改进措施。
评分标准：
无分析；
有分析报告；
明确冋题及解决方案，但未实施；
有持续改进。
（三）完善急诊服务
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合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
（4）遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案，能迅速调配到位，有改进措施
制定突发事件处理预案，重点是人力、设备、床位调配，有演练及实际处理案例记录，有持续改进措施。
无预案或未实施；
预案不符合实际，调配有困难；
有案例记录，能调配但存在问题无改进措施；
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落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度
（5）有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价
查制度、记录、质量评价及改进措施
检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录，对全过程进行评价，针对存在问题进行改进。
0分：
无登记；
资料不全；
登记完整，开展质量评价，无改进措施。
按要求完成。
13
建立重点病种的急诊服务流程与规范，
“绿色通道”畅通
（1）建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅
查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力
检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评价抢救流程。
无明确流程；
流程不通畅，交接过程有缺陷；
流程通畅，但无改进措施；
按要求完成。
（四）改进住院流程
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完善出入院服务流程
（1）制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助
查服务流程，询冋患者
制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、转科患者。
未告知；
部分患者不知道；
均知道，但未主动提供帮助；
主动帮助并且患者满意。
（3）职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施
查检查记录及改进措施
明确评估方法，职能部门进行实际检查，发现问题，有针对性改进措施。
未检查；
有检查但未反馈；
有检查反馈但未改进。
有检查、反馈和改进措施。
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提供出入院手续个性化服务
（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分时段办理出院手续的措施
查转科、出院流程及改进措施
有方便患者办理手续的具体方法，检查及改进措施。
无相应措施；
患者不方便，排队较长；
基本符合要求，但无改进措施；
患者满意，持续改进。
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加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务
（1）有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循
查制度及转科流程，并询冋医务人员
制疋转科、转院流程，进仃相应培训，医务人员能遵守规疋并提出完善意见，随机询冋3位医务人员。
均不知晓；
2位不知晓；
1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致；
均知晓并有改进措施。
（5）职能部门疋期与不疋期对交接制度与流程进仃检查与评估，对存在问题有整改措施
查检查与评估资料及改进措施
检查与评估资料，分析存在问题，并有改进措施，询问关键流程人员对职能科室工作进行评价。
无检查；
有检查；
有检查、分析但未发现实际问题。
有持续改进措施。
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加强出院患者健康教育和随访预约管理
（2）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
查随访、预约制度及登记资料
对出院患者管理制度，预约及随访患者登记资料，并有改进措施。
无相应规定；
有制度但基本未落实；
2分：
有制度及登记，但随访比例无明显提咼；
3分：
有改进措施。
（五）医保服务管理
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有医疗保险管理制度，严格收费服务管理
（4）医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施
查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况
每季度完成病历抽查，发现问题有汇总及分析，能反馈到各科室，针对难点冋题有改进措施并有明显成效。
未
检查；
有检查但无评估；
有检查、反馈，无整改或整改无明显效果；
改进措施有力，成效明显。
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保障各类参加医疗保险人员的权益
（5）根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查检查记录，并抽查病历核查
制定相应诊疗规范，每季病历检查中有该方面内容，进行反馈与整改。
抽查住院病历2份核查。
职能科室未检查或现场检查有严重缺陷；
有非必须的自费诊疗项目，或未告知患者；
2分:
检查治疗欠合理；
合理检查治疗。
（六）维护患者权益
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履行告知义务，尊重患者选择权
（1）制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利
查制度、规范，改进措施
制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询冋3位医生如何保证患者选择权。
均不清楚；
有2位不清楚；
2分：
1位不清楚；
均清楚。
（7）有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
查制度、满意度调查及改进措施
有相应规定并且得到落实，按时进行满意度调查，根据调查结果有实际改进措施。
无监督机制；
有调查未总结反馈；
有反馈但对存在的冋题未追踪；
及时整改。
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对医护人员进行知情同意和告知方面的培训
（3）有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行
查流程、改进措施，询问医护人员
询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。
0分：
不清楚；
部分清楚；
清楚但流程欠缺；
针对流程缺陷或培训方式有改进措施。
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开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序
（4）有管理制度和监督机制，有监管记录
查制度和检查记录，改进措施
有开展实验性临床医疗的具体规定，指定管理部门负责，对全过程进行检杳和管理。
无监管：
有检杳但无反馈；
有检查、记录、反馈，但问题未得到及时整改；
按要
求完成。
24
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
（4）制疋保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的扌日施并组织实施（如饮食、生活习惯等）
查规定及具体方法，改进措施
检查具体规定，实地查看，询问医护人员。
无措施；
知晓规定但未实施；
部分实施；
组织实施并有改进。
（七）加强投诉管理
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明确投诉接待部门及处理流
（2）制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的《重大医疗纠纷事件应急处置预案》
查制度、处理流程，询问接待人员操作程序
查制度、处理流程及预案，询问投诉接待人员。
无
预案；
接待人员对流程不熟悉；
流程熟悉，未对缺陷进行修订；
流程顺畅并有改进。
程
（4）投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅
查规定及协调记录，改进措施
接受投诉职能科室具体负责，各科室之间协调配合，不推诿。
科室之间互相推诿；
沟通不畅，处理困难；
能协调处理投诉，对投诉中发现的缺陷未总结改进。
沟通顺畅并有持续改进。
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建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改
（5）及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案
查会议记录及有针对性的整改措施
召开质量委员会或安全委员会或奖惩委员会等会议，分析并发现存在缺陷，提出改进措施。
未讨论或未记录；
有记录，但只有通报未分析研究；
有针对性分析，但未落实改进措施；
分析并有改进措施。
（六）临床“危急值”管理
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建立并实施“危急值”管理制度
（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立危急值检验项目表，并加以确疋和兀善
查看相关资料，询问医、护、技人员各1名要点：
建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。
无项目
范围及流程；
项目、范围及流程缺其中一项；
项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。
按要求。
（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估
（3）保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
查看相关资料，询问相关医技人员
抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。
均无登记；
部分科室无登记；
有登记但内容不完整；
按要求登记，并进行检查和评估。
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
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对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进
（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查
查看相关资料，询问相关医务人员
强调医疗缺陷管理措施，有计划、培训和具体实施记录，全院培训后将课件上院内网由科室继续培训可以计入，如现场检查中发现有明显医疗缺陷但未整改需酌情扣分。
无计划
（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录
和培训；
有培训，但培训次数、内谷、参加人数不符合要求
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