综合医院等级评审标准细则Word文档下载推荐.docx

1、4与基层医疗 机构建立预 约转诊服务（1）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施有双向转诊协作协议，制定有操作性的转诊流程，有分 析及改进扌日施。未开展；有实施; 有实施、检查；有实施、检查与改进。（4）有信息系统支持，疋期进行总结提咼查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实， 每年进行检查、评估和改进。无方案及落实； 1分：已经实施，但无评估；有实施及评估但无改进；3 分：（二）优化门诊流程6公开出诊 信息，提供 咨询服务（5）有疋期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进每季度作分析，找出存在问题

2、及针对性改进措施。评分标 准：无分析；有分析报告；明确冋题及解决 方案，但未实施；有持续改进。（三）完善急诊服务9合理配置 急诊人力 资源，保证 抢救能力（4）遇突发事件或大规模紧急救援时， 有紧急人力、设备和抢救床 位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施制定突发事件处理预案，重点是人力、设备、床位调配， 有演练及实际处理案例记录，有持续改进措施。 无预案或未实施；预案不符合实际，调配有困难； 有案例记录，能调配但存在问题无改进措施；11落实首诊 负责制，建 立急诊、急 救转接服 务制度（5）有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程 进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量

3、评价及改进措施检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录，对全 过程进行评价，针对存在问题进行改进。 0分：无登记；资料不全；登记完整，开展质量评价，无改进措施。 按要求完成。13建立重点 病种的急 诊服务流 程与规范，“绿色通 道”畅通（1）建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室 之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方法，查危重患者诊疗流程， 评价协调能力检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评价抢救 流程。无明确流程；流程不通畅，交接 过程有缺陷；流程通畅，但无改进措施；按要求完 成。（四）改进住院流程14完善出入 院服务流 程（1）制定患者在住院、

4、转科、转诊、出院、健康指导等过程中 的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在 实施中给予帮助查服务流程，询冋患者制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮 助，检查时询问3位当日出院、转科患者。未告知；部分患者不知道；均知道，但未主动提供帮助； 主动帮助并且患者满意。（3）职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存 在的问题有整改措施查检查记录及改进措施明确评估方法，职能部门进行实际检查，发现问题，有针对性 改进措施。未检查；有检查但未反馈； 有检查反馈但未改进。有检查、反馈和改进措施。15提供出入 院手续个 性化服务（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科

5、直接在病区 办理，提供分时段办理出院手续的措施查转科、出院流程及改进措施有方便患者办理手续的具体方法，检查及改进措施。无相应措施；患者不方便，排队较长；基本符合 要求，但无改进措施；患者满意，持续改进。16加强转 诊、转科 患者交 接，提供 连续医疗 服务（1）有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能 知晓并遵循查制度及转科流程，并询冋医务人员制疋转科、转院流程，进仃相应培训，医务人员能遵守规疋并 提出完善意见，随机询冋3位医务人员。均不知晓；2 位不知晓；1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致； 均知晓并有改进措施。（5）职能部门疋期与不疋期对交接制度与流程进仃检查与评 估，对存在问

6、题有整改措施查检查与评估资料及改进措施检查与评估资料，分析存在问题，并有改进措施，询问关键流 程人员对职能科室工作进行评价。无检查；有检查；有检查、分析但未发现实际问题。有持续改进 措施。17加强出院 患者健康 教育和随 访预约管 理（2）有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料对出院患者管理制度，预约及随访患者登记资料，并有改进措 施。无相应规定；有制度但基本未落实；2 分：有制度及登记，但随访比例无明显提咼； 3分：有改进措施。（五）医保服务管理18有医疗保 险管理制 度，严格 收费服务 管理（4）医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收 费情况进行评估，

7、对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况每季度完成病历抽查，发现问题有汇总及分析，能反馈到各 科室，针对难点冋题有改进措施并有明显成效。未检查；有检查但无评估；有检查、反馈，无整改或整改 无明显效果；改进措施有力，成效明显。20保障各类 参加医疗 保险人员 的权益（5）根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险 项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查制定相应诊疗规范，每季病历检查中有该方面内容，进行反 馈与整改。抽查住院病历2份核查。职能科室未检 查或现场检查有严重缺陷；有非必须的自费诊疗项目，或未告 知患者；2分:检查治疗欠合理；合理检查治疗。（六）

8、维护患者权益21履行告知 义务，尊重 患者选择 权（1）制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告 知患者，患者有选择的权利查制度、规范，改进措施制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询冋 3位医生如 何保证患者选择权。均不清楚；有2位不清楚； 2分：1位不清楚；均清楚。（7）有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权 益的情况列为患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施有相应规定并且得到落实，按时进行满意度调查，根据调查结 果有实际改进措施。无监督机制；有调查未总 结反馈；有反馈但对存在的冋题未追踪；及时整改。22对医护人 员进行知 情同意和 告知方面 的培训（3）有

9、执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进措施，询问医护人员询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。 0 分：不清楚；部分清楚；清楚但流程欠缺；针对流 程缺陷或培训方式有改进措施。23开展实验 性临床医 疗应严格 遵守有关 规定，并履 行审核程 序（4）有管理制度和监督机制，有监管记录查制度和检查记录，改进措施有开展实验性临床医疗的具体规定，指定管理部门负责，对全 过程进行检杳和管理。无监管：有检杳但无反 馈；有检查、记录、反馈，但问题未得到及时整改；按要求完成。24保护患者 的隐私权， 尊重民族 习惯和宗 教信仰（4）制疋保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的扌日 施

10、并组织实施（如饮食、生活习惯等）查规定及具体方法，改进措施检查具体规定，实地查看，询问医护人员。无措施；知晓规定但未实施；部分实施；组织实施 并有改进。（七）加强投诉管理25明确投诉 接待部门 及处理流（2）制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的重大医疗纠 纷事件应急处置预案查制度、处理流程，询问接待人员操作程序查制度、处理流程及预案，询问投诉接待人员。无预案；接待人员对流程不熟悉；流程熟悉，未对缺陷进行修订；流程顺畅并有改进。程（4）投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室， 沟通渠道通畅，处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措施接受投诉职能科室具体负责，各科室之间协调配合，不推诿。科

11、室之间互相推诿；沟通不畅，处理困难；能协调 处理投诉，对投诉中发现的缺陷未总结改进。沟通顺畅并有持续改进。27建立投诉 信息上 报、处理、 反馈机 制，及时 分析整改（5）及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问 题提出整改方案查会议记录及有针对性的整改措施召开质量委员会或安全委员会或奖惩委员会等会议，分析并发现存在 缺陷，提出改进措施。未讨论或未记录；有记录， 但只有通报未分析研究；有针对性分析，但未落实改进措施； 分析并有改进措施。（六）临床“危急值”管理42建立并实 施“危急 值”管理 制度（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建 立 危急值 检验项目表，并加以确疋和兀善查

12、看相关资料，询问医、护、技人员各 1名 要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体 流程。无项目范围及流程；项目、范围及流程缺其中一项；项目、 范围及流程完整，未进行及时修订和评估。按要求。（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制 度的有效性进行评估（3）保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和 改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相 关科室有检查和改进措施。均无登记； 部分科室无登记；有登记但内容不完整；按要求登 记，并进行检查和评估。（九）医疗安全（不良）事件报告管理50对报告的医疗安全（不良）事 件与隐患缺陷有针对性的持续 改进（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查查看相关资料，询问相关医务人员强调医疗缺陷管理措施，有计划、培训和具 体实施记录，全院培训后将课件上院内网由科室继 续培训可以计入，如现场检查中发现有明显医疗缺 陷但未整改需酌情扣分。无计划（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录和培训；有培训，但培训次数、内谷、参加 人数不符合要求