急性脑梗塞Word文档格式.docx

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□选择以下治疗方案

工

（1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）

适应症：

房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。

作

禁忌症：

①NIHSS评分>

15；

②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；

③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。

（2）降纤治疗□

（3）抗血小板治疗□

文档大全

□完成首次病程记录和“大病历”

非溶栓

选择1种治疗方法

□抗血小板□

□抗凝□

□降纤□

□抗凝+抗血小板□

医长期医嘱：

□神内级护理□

饮食

嘱普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：

25-30kcal/kg.d,糖：

脂=6：

4或5：

5；

氮0.2-0.3g/kg.d）

□测血压bid□

□肌力检查（多部位）×

4/周□

□抗血小板治疗□（选1种）

阿司匹林□100mg,qd

氯吡格雷□75mg,qd

注：

在□内打“√”选择适当的治疗项目

医□抗凝治疗□（选1种）

肝素□

低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h

嘱华法林□

□脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）

甘露醇□

125ml~150ml，ivgttq6h

甘油果糖□

250ml，ivgtt/q12h

□扩容制剂□

□降纤治疗□（选1种）

（FIB>

1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）

□中药制剂等□（选1种）临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项

□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声

□瞳孔眼底检查

□认知评定

护□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。

理□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。

与□进行入院护理评估，并记录。

健□静脉取血。

康□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。

教□护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。

育非溶栓

护理

□监测生命体征。

□保持呼吸道通畅。

□注意并发症护理。

□加强营养及饮食护理。

□开展早期康复。

□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。

健康教育

□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。

□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

□无

变异

□有具体原因：

护士白班小夜班大夜班

签名

医师

日期住院第2天住院第3天住院第4天

□主治医师查房。

□主任医师查房。

□主管医师查房。

□明确诊断。

□修正诊断。

□书写病程记录。

□书写上级医师查房记录。

□指导治疗。

□必要时向患者及家属介绍病

□必要时向患者及家属介绍病情变化

情变化及相关检查结果。

及相关检查结果。

□应用脱水剂患者复查血电解

□静脉溶栓患者复查头颅

CT

质、血液渗透压及肾功能。

计

□溶栓后监测神经功能变化和出血征

□降纤治疗者复查凝血四项。

划

象。

□溶栓者监测神经功能变化和出血征

□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿

司匹林。

□病情稳定者请康复科评估，并制定

康复计划。

长期医嘱：

临时医嘱：

□阿司匹林100mg，qd

□降纤治疗者复查凝血四项，如

□应用脱水剂患者复查血钾、

医

FIB>

1g/L，临时无出血征象者，

继

血钠及肾功四项。

□静脉溶栓者复查头颅

CT、血常规和

续降纤治疗。

凝血四项。

□康复科会诊。

嘱

□康复治疗：

一对一徒手功能训练×

n次。

肢体功能训练×

护理：

□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性

□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化

操作。

道、泌尿系）。

护

□评估吞咽功能、防止误吸。

□急性日常生活能力的培训。

理

□卧床，床头抬搞15~30度。

□配合康复治疗，给予患者良好的肢

与

□协助并鼓励患者床上大小便。

体位置，并进行体位的变换及床上

健

健康教育：

移动的训练，如无病情的加重，可

康

□讲解有关CT、取血检查的注意事项，

增加活动的次数。

教

嘱患者对于穿刺部位应长时间按

育

压，防止出血。

□为患者讲解早期康复的重要性，并

□注意安全护理，床上活动时动作要

要求患者做好心理准备，积极配合康

缓慢，防止磕碰。

复师训练。

□对患者讲解床上大小便的必要性。

护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

□评估患者皮肤的异常。

□二便的评估，尽量解除留置

导尿。

□可给予弹力袜的应用。

□可在床上或床边进行被动康

复活动。

□为患者讲解应用弹力袜与被

动活动的重要性，鼓励患者坚

持康复，减少费用综合征的发

生。

白班小夜班大夜班

日期住院第5天住院第6天住院第7天

□主管医师查房。

□必要时调整治疗方案和检查项目。

□书写病程记录。

诊□向患者及家属介绍病情及相关检查

疗结果。

工□降纤治疗患者复查凝血四项。

□降纤治疗患者复查凝血四项。

医□降纤治疗者如FIB>

1g/L、临床无出

血征象则继续降纤治疗。

□神志清楚患者根据其肢体、语言功能□观察病情，给予相应护理。

□观察病情，给予相应护理。

的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；

手势、图片、文字法与其沟通，满

足患者的生理需求，并注意语言的

□用宣教手册为患者介绍有关

□介绍瘫痪患者翻身的方法，并

训练。

脑卒中患者的可变与不可变性

教会家属如何翻身，使患者

□与康复师配合进行主动训练。

的危险因素，使患者了解脑卒

更舒适。

中再复发的危险性。

□介绍患者吞咽功能的锻炼方

□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中

法。

患者的可变与不可变性的危险因

素，使患者了解脑卒中再复发的危

险性。

□针对偏瘫、失语患者，教会家属与其

沟通的方法，满足患者生理的需求。

护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名

日期住院第8天

□停抗凝治疗。

□脱水剂减量或停用。

□酌情复查三大常规、生化全项

和凝血四项。

□停用低分子肝素钠（钙）。

□停甘露醇或减量□125ml-250ml

ivgtt／q6h。

住院第9天住院第lO天

□向患者及家属介绍病情及相关

检查结果。

，

□停甘油果糖□

250m1．ivgtt,'

q12h。

□酌情复查血常规、尿常规、便常规、

生化全项、凝血四项。

□协助患者进行吞咽功能的锻炼。

□继续进行康复治疗与护理。

□康复治疗与护理。

□继续给予主动运动的康复。

健康宣教：

□使患者了解一、二级预防健康教育

□使患者了解一、二级预防健康

□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会的内容。

教育的内容。

家属如何翻身，使患者更舒适。

□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。

护士

白班

小夜班

大夜班

住院第1l天

住院第12天

住院第

13天

□康复锻炼效果评价。

□继续给予康复治疗与护理。

□使患者了解一、二级预防健康教

□使患者了解一、二级预防健康教育

□观察家属翻身的方法是否正

育的内容。

的内容。

确。

□观察患者家属为患者进食的

方法是否正确。