急性脑梗塞Word文档格式.docx

1、选择以下治疗方案工（1 ）抗凝治疗（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。作禁忌症： NIHSS 评分 15 ；头颅 CT 有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；APTT 、 INR 、或血小板计数超过正常范围。（2 ）降纤治疗（3 ）抗血小板治疗文档大全完成首次病程记录和“大病历”非溶栓选择 1 种治疗方法抗血小板抗凝降纤抗凝+ 抗血小板医 长期医嘱：神内 级护理饮食嘱 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食（非蛋白质热量： 25-30kcal/kg.d, 糖：脂 =6 ：4 或 5 ：5 ；氮 0.2-0.3 g/kg.d ）测血压 bid

2、 肌力检查（多部位） 4/ 周抗血小板治疗（选 1 种）阿司匹林 100mg, qd氯吡格雷 75mg, qd注：在内打“”选择适当的治疗项目医 抗凝治疗（选 1 种）肝素低分子肝素钠（钙） 4000u 或 6000u/ih/q12h嘱 华法林脱水剂（颅内高压者选用 1-2 种）甘露醇125ml150ml ， ivgtt q6h甘油果糖250ml ， ivgtt/q12h扩容制剂降纤治疗（选 1 种）（FIB1g/L ，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂（选 1 种）中药制剂等（选 1 种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅 CT、头颅 M

3、RI 、颈动脉超声瞳孔眼底检查认知评定护 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。理 告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。与 进行入院护理评估，并记录。健 静脉取血。康 指导患者做好溶栓治疗前心理准备。教 护送患者到相关科室检查、如脑 CT、 MRI 等。育 非溶栓护理监测生命体征。保持呼吸道通畅。注意并发症护理。加强营养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。无变异 有 具体原因：护士 白班 小夜班 大夜班签名医师

4、日期 住院第 2天 住院第 3天 住院第 4天主治医师查房。主任医师查房。主管医师查房。明确诊断。修正诊断。书写病程记录。书写上级医师查房记录。指导治疗。必要时向患者及家属介绍病必要时向患者及家属介绍病情变化情变化及相关检查结果。及相关检查结果。应用脱水剂患者复查血电解静脉溶栓患者复查头颅CT质、血液渗透压及肾功能。计溶栓后监测神经功能变化和出血征降纤治疗者复查凝血四项。划象。溶栓者监测神经功能变化和出血征溶栓后 24 小时，无禁忌症者加用阿司匹林。病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。长期医嘱：临时医嘱：阿司匹林 100 mg ， qd降纤治疗者复查凝血四项，如应用脱水剂患者复查血钾、医F

5、IB1g/L ，临时无出血征象者，继血钠及肾功四项。静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和续降纤治疗。凝血四项。康复科会诊。嘱康复治疗：一对一徒手功能训练 n 次。肢体功能训练护理：静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化操作。道、泌尿系）。护评估吞咽功能、防止误吸。急性日常生活能力的培训。理卧床，床头抬搞 1530 度。配合康复治疗，给予患者良好的肢与协助并鼓励患者床上大小便。体位置，并进行体位的变换及床上健健康教育：移动的训练，如无病情的加重，可康讲解有关 CT、取血检查的注意事项，增加活动的次数。教嘱患者对于穿刺部位应长时间按育压，防止出血。为患者讲解早期康复的重要性，并注

6、意安全护理，床上活动时动作要要求患者做好心理准备，积极配合康缓慢，防止磕碰。复师训练。对患者讲解床上大小便的必要性。护士 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班评估患者皮肤的异常。二便的评估，尽量解除留置导尿。可给予弹力袜的应用。可在床上或床边进行被动康复活动。为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。白班 小夜班 大夜班日期 住院第 5天 住院第 6天 住院第 7天 主管医师查房。必要时调整治疗方案和检查项目。 书写病程记录。诊 向患者及家属介绍病情及相关检查疗 结果。工 降纤治疗患者复查凝血四项。降纤治疗患者复查凝血四项。医 降纤治疗者如 FIB1

7、g/L 、临床无出血征象则继续降纤治疗。神志清楚患者根据其肢体、 语言功能 观察病情，给予相应护理。观察病情，给予相应护理。的缺失， 给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的用宣教手册为患者介绍有关介绍瘫痪患者翻身的方法， 并训练。脑卒中患者的可变与不可变性教会家属如何翻身，使患者与康复师配合进行主动训练。的危险因素，使患者了解脑卒更舒适。中再复发的危险性。介绍患者吞咽功能的锻炼方用宣教手册为患者介绍有关脑卒中法。患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。针对偏瘫、 失语患者， 教会家属与其沟通的方法， 满足患者生理的需求。护士

8、 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班签名日期 住院第 8天停抗凝治疗。脱水剂减量或停用。酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。停用低分子肝素钠 （钙 ）。停甘露醇或减量 125ml-250mlivgtt q6h 。住院第 9 天 住院第 lO 天向患者及家属介绍病情及相关检查结果。，停甘油果糖250m1 ivgtt,q12h 。酌情复查血常规、 尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。协助患者进行吞咽功能的锻炼。继续进行康复治疗与护理。康复治疗与护理。继续给予主动运动的康复。健康宣教：使患者了解一、 二级预防健康教育使患者了解一、二级预防健康介绍瘫痪患者翻身的方法， 并教会 的内容。教育的内容。家属如何翻身，使患者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。护士白班小夜班大夜班住院第 1l 天住院第 12 天住院第13 天康复锻炼效果评价。继续给予康复治疗与护理。使患者了解一、二级预防健康教使患者了解一、二级预防健康教育观察家属翻身的方法是否正育的内容。的内容。确。观察患者家属为患者进食的方法是否正确。