南医大病理生理学酸碱平衡紊乱Word下载.docx

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①挥发酸（Volatileacid）：

H2CO3,产量多，13-15mol/day，以CO2的形式从肺排出；

②固定酸（fixedacid）：

乳酸、磷酸等,产量少，50-100mmol/day，

只能由肾排出，但也可以通过HCO3-/H2CO3缓冲对缓冲后，生成H2CO3，由肺排出。

来源：

三大物质代谢，饮食（突出体内的酸主要是碳酸）

（二）碱：

H+的受体

蔬菜、水果、AA脱下的NH3

小结：

体内的酸，主要是碳酸，在代谢过程中产酸＞产碱。

但是，pH总是在7.35-7.45范围内波动，Why？

2．酸碱平衡的调节

（一）体液的缓冲作用通过三个相对独立的缓冲池：

血液、脑脊液、细胞内液

1.血液的缓冲作用（主要的）血液中共存在五种化学缓冲对（chemicalbuffers）

这些缓冲对有以下特点：

①组成：

共轭碱/弱酸，既可缓冲酸，又可缓冲碱，防止H+发生较大变动，维持pH的稳定；

②血液中主要的缓冲对：

HCO3-/H2CO3，因为含量大，占一半以上（53%），

同时具有开放性（可缓冲固定酸或碱，生成CO2或HCO3-从肺或肾排出）。

也可缓冲强碱生成弱酸盐和水，如NaOH+H2CO3→NaHCO3+H2O

所以说：

体内最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3（细胞外，以它为主），

而细胞内则是以血红蛋白缓冲对为主（HHb及HHbO2）。

2.组织细胞的缓冲作用：

①离子交换：

H+—K+,Cl-—HCO3-；

②细胞内缓冲体系（前表已述）。

3.脑脊液的缓冲作用：

主要受CO2影响，CO2可自由透过血脑屏障改变脑脊液的酸碱度。

（二）肺在酸碱平衡中的调节作用（pulmonaryregulation）

肺主要调节的是挥发酸（volatileacid）有三种调节方式：

化学性、中枢神经性和神经反射性。

1、化学性调节（化学因素：

CO2、H+、O2）：

主要通过控制CO2的排出量，维持HCO3-/H2CO3比值为20/1，从而维持pH的稳定。

CO2是脂溶性，能透过血脑屏障，使脑脊液[H+]↑，直接刺激呼吸中枢。

（1）CO2→使[H+]↑刺激延髓腹外侧浅表的中枢化学感受器（主要，很敏感）

特点：

PaCO2↑2mmHg→通气增强

PaCO2=60mmHg，呼吸兴奋性↑，通气量可增加10倍。

PaCO2>

80mmHg，抑制呼吸中枢，可出现CO2麻醉（narcosis）

此外，CO2也可通过兴奋外周化学感受器，间接兴奋呼吸中枢，但敏感性很低，

PaCO2↑10mmHg才会使外周化学感受器兴奋，而反射性使通气增强。

（2）O2↓对主动脉体、颈动脉体外周化学感受器较敏感，

PaO2＜60mmHg才刺激外周化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，但对呼吸中枢的直接影响较弱。

2.中枢神经性调节：

呼吸中枢通过神经传导兴奋呼吸肌，调节呼吸频率和深度。

3.神经反射性调节：

外周感受器兴奋，如牵张感受器、J感受器、本体感受器等，反射性引起呼吸中枢兴奋。

（三）肾在酸碱平衡中的调节作用（renalregulation）

肾主要调节的是固定酸（fixedacid），有四种方式：

1.H+—Na+交换（H+—Na+反向转运）：

主要在近曲小管，占其泌H+的2/3。

（1）Na+—K+ATP酶提供能量

（2）基侧膜Na+—HCO3-载体同向转运入血

（3）刷状缘碳酸酐酶（CA）的作用：

2.小管细胞主动泌H+：

（1）在近曲小管：

H+—ATP酶主动耗能泌H+，约占其1/3

（2）在集合管（主要）：

由闰细胞泌H+，无Na+的转运，H+—ATP酶或H+—K+ATP酶供能，

伴H+—K+交换或Cl-—HCO3-交换。

3.NH4+—Na+交换：

主要发生在近曲小管，因其是产NH3的主要场所，H+随NH4+排出，Na+—K+ATP酶供能，

a-酮戊二酸代谢产生的HCO3-由Na+—HCO3-载体同向转运入血。

而在远曲小管，NH3主要通过弥散排出。

4.H+—Na+交换与K+—Na+交换的竞争性抑制作用

在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换，当K+—Na+↑时，则H+—Na+↓；

或反向改变。

酸碱来源及其调节小结:

四种调节方式比较，各有其特点：

①血液缓冲系统：

反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾协助）；

②组织细胞的缓冲：

作用强，较快（3-4h），但易造成电解质的紊乱；

③肺：

效能最强，30min达到高峰，但仅对CO2有调节作用；

④肾：

对排固定酸及保酸作用大，但起效慢（3-5天）。

第二节反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义（Acid-baseparameters）

目前，临床上分析判断病人的酸碱情况，主要是通过血气分析仪来测定血气指标，通过综合分析来判断。

简介血气分析仪的基本原理和血气分析的主要理论依据：

血液pH主要取决于血液缓冲对

（提示源于HCO3-/H2CO3=20/1）。

常用的主要血气指标：

pH，PaCO2、HCO3-，下面分别介绍：

一、pH和H+浓度

1.定义：

它是反映酸碱度的指标，是[H+]的负对数形式，即pH=lg1/[H+]，

pH与[H+]有明显的量变关系，pH越大，[H+]越小，pH在7.25~7.45范围内二者按比例改变，

pH每改变0.01个单位，[H+]向相反的方向变动1mmol/L

2.正常值：

7.35~7.45（平均7.40）

3.意义：

pH超出6.8或7.8会危及生命。

pH=7.35~7.45，相当于[H+]=45~35mmol/L决定pH的是HCO3-/H2CO3比值，当其比值为20/1时，pH=7.4，所以，前面问到pH值正常时，有没有酸碱失衡的答案应是“不一定”。

pH∝HCO3-/H2CO3=20/1通过代偿调节，HCO3-/H2CO3二者的值都可能偏离正常值，但只要按比例改变，其比值则可以维持在20/1，pH就不会发生明显变化，必须结合其他血气指标进行综合判断。

因此，pH只是反映酸碱度的指标，不能完全判断是否有酸碱平衡紊乱的存在，更不能判断其类型，属于呼吸性还是代谢性酸碱失衡。

二、呼吸指标

动脉二氧化碳分压（PaCO2）

指血浆中物理溶解状态的CO2分子所产生的张力。

33-46mmHg，平均40mmHg

它是唯一的呼吸指标，由PaCO2原发性改变所引起的酸碱平衡紊乱，称呼吸性酸碱平衡紊乱。

因为PaCO2=PACO2，所以PaCO2可反映肺泡通气情况，

当PaCO2↑时，会有H2CO3↑，PaCO2间接反映了血中H2CO3的含量。

3、代谢指标代谢指标有多个，主要就是HCO3-，此外还有BB、BE。

（一）HCO3-（包括AB和SB）

（1）AB（actualbicarbonate）实际碳酸氢盐，指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。

它没有排除呼吸因素的影响，就是说PaCO2↑或↓，都会使AB发生改变。

所以说，AB反映了呼吸和代谢二方面因素。

（2）SB（standardbicarbonate）标准碳酸氢盐，指全血在标准条件下（T38℃，血氧饱和度100%，PaCO240mmHg）测得的血浆HCO3-浓度。

它排除了呼吸因素的影响，仅反映代谢因素，也就是说通过标化后，血浆的PaCO2不是实际状况，而是在正常值40mmHg时，才测血浆HCO3-浓度。

因此，SB不受PaCO2的影响。

SB：

22~27mmol（平均24mmol）

AB=SB（正常情况下，PaCO2=40mmHg）

AB和SB的差值反映了呼吸因素，所以AB>

SB时，PaCO2↑，说明有CO2潴留，有呼酸；

AB<

SB时，PaCO2↓，说明有CO2排出过多，有呼碱。

（二）缓冲碱（bufferbase,BB）

在标准状态下，血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。

包括：

HCO3-、血浆蛋白、磷酸盐、HHb等。

45 

~52mmol/L（平均48mmol/L），正好是SB的两倍

反映代谢性因素的指标，临床上应用较少（作一般了解）。

（三）碱剩余（baseexess，BE）

在标准条件下（T38℃、血氧饱和度100%、PaCO240mmHg），

用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）（用实验解释该定义）

-3.0 

~+3.0mmol/L

也就是说：

把pH=7.4时的值，确定为0，无需加酸或碱，机体的碱含量不多不少；

如果用酸滴定，说明血液已碱化，有代碱存在，为碱剩余，用正值；

如果用碱滴定，说明血液已酸化，有代酸存在，为碱缺失，用负值。

（四）几个指标间的关系（关系式：

pH∝HCO3-/PaCO2）。

pH，PaCO2、HCO3-这几个主要的血气指标，它们之间有什么关系？

它们之间的关系，可用一个公式来表示，这就是著名的Henderson-Hassalbalch方程式，这个公式是我们进行血气分析的理论基础，一定要理解透，要熟记它们的关系式，它对我们下面分析酸碱失衡非常有用

四、阴离子间隙（aniongap,AG）

pH，PaCO2、HCO3-都正常，还有没有酸碱失衡？

（不一定，要看AG）

这个指标过去不重视，近几年来，在血气分析指标中，经常测定电解质，计算阴离子间隙来判断酸碱失衡。

1.定义：

血浆中未测定的阴离子（undeterminedanion,UA）与未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值，即AG=UA-UC。

已测的阳离子是指Na+，占90%。

未测的阳离子是指K+、Ca2+、Mg2+等（解释K+的情况）,阳离子总数应是Na++UC。

而主要的阴离子是Cl-和HCO3-，为已测的阴离子，占85%，其余部分如，SO42-、HPO42-有机酸，蛋白质等，则为UA，阴离子总数应为（Cl-+HCO3-）+UA。

根据电中性定律，血液中阴阳离子的总电荷151mEg/L应是相等的。

也就是说，应有：

Na++UC=（Cl-+HC